Квитанция разных сборов

Утверждена
Письмом Министерства финансов
Российской Федерации
от 16.06.1994 г. N 16-30-64

                                                      Форма N_____

_______________________________________
наименование предприятия, организации,
_______________________________________                Код по ОКУД
структурного подразделения,
_______________________________________       3-й экз. - заказчику
адрес

КВИТАНЦИЯ РАЗНЫХ СБОРОВ

Серия _____ N ________

Ф.И.О. заказчика ______________ N телефона _______________________
Адрес ____________________________________________________________
Дата выполнения заказа ___________________________________________

------------------------------------------------------------------
За что получено (вид услуги)       ¦     Сумма (руб.)
-----------------------------------------+------------------------
-----------------------------------------+------------------------
-----------------------------------------+------------------------
-----------------------------------------+------------------------
-----------------------------------------+------------------------
_________________________________
_________________________________
(сумма прописью)
"____" _______ 19__ г.            Агент __________________________
(Дата приема заказа)                      (подпись)     (Ф.И.О.)

Квитанция разных сборов является бланком строгой отчетности

Источник - Письмо Минфина России от 16.06.1994 № 16-30-64