Квитанция о приеме контейнера. Форма № ГУ-29у-ВЦ (Лист 4)

Приложение No. 5 к Правилам перевозок железнодорожным транспортом грузов в универсальных контейнерах

Особые отметки:
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

ГУ-29у-ВЦ  Лист 4
---------

КВИТАНЦИЯ О ПРИЕМЕ КОНТЕЙНЕРА NO. ХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ сообщение (ХХ)

Срок доставки истекает ХХ.ХХ ХХХХ
ХХХХХХХХХХХХ скорость (Х)
Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ Код ХХХХХХХХ
Станция отправления             Код                 Станция назначения          Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ       ХХХХХХ               ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ  ХХХХХХ
Подача на п/п ХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХ
Грузоотправитель (полное        Код                 Грузополучатель             Код
наименование)
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ           ХХХХХХХХ              ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ       ХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ                                 ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Почтовый адрес грузоотправителя: ХХХХХХХХХХХХХХХХХ  Почтовый адрес грузополучателя: ХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ                   ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ
Плательщик                      Код                 Плательщик                  Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ     ХХХХХХХХ              ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ
Станции передачи                Код                                 Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ       ХХХХХХ   ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ   ХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ       ХХХХХХ   ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ   ХХХХХХ

СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ
Наименование                            Код     Упак. Кол-во мест Масса, кг
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХ ХХХ     ХХХ/ХХХХ  ХХХХХХХХ
Итого ХХХ/ХХХХ ХХХХХХХХ
Итого масса (прописью): ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Итого мест (прописью):  ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Масса груза вместе с упаковкой определена грузоотправителем
Погр. на  вагон  средствами  ХХХХХХХХХХХХХХХХХ   Представитель перевозчика ХХХХХХХХХХХХХХХ
_______________________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О КОНТЕЙНЕРЕ
Код владельца и номер Коды размера Типоразмер Отметки о Масса тары, кг Масса брутто, кг
и типа               спецконт.
ХХХХ ХХХХХХХХХ            ХХХХ       ХХ/ХХ       ХХ          ХХХХ            ХХХХХ
_______________________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О ЗПУ ХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХ
Объявленная ценность руб. ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
_______________________________________________________________________________________
ТАРИФНЫЕ ОТМЕТКИ:              Коды ХХ ХХ ХХ ХХ Пр. зам. конт. ХХ
Схема ХХХХХ Коэф. тар. ХХХ.ХХ Вид отпр. ХХХХХ Расст. ХХХХХ км
Скидка ХХХ Исключительный тариф ХХХХХХ
_______________________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О ВАГОНЕ                                ПРОВОЗНАЯ ПЛАТА. РУБ.
Род  N вагона  Г/п   Оси  Масса, кг                 ПРИ ОТПРАВЛЕНИИ
ваг.                     тара брутто                 (ПО ПРИБЫТИИ)
ХХХХ ХХХХХХХХ ХХ ХХХ ХХ  ХХХХ ХХХХХХ                Тар. ХХХХХХХХХХХХХ
Сбор за объяв. цен. ХХХХХХХХХХХХХ
ИТОГО               ХХХХХХХХХХХХХ
ВНЕСЕНО НА СТАНЦИИ ОТПРАВЛЕНИЯ                           ХХХХХХХХХХХХХ руб.
Платежи внесены на станции отправления ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ __________________

ВЫДАЕТСЯ ГРУЗООТПРАВИТЕЛЮ

Календарный штемпель перевозчика на станции отправления

Документальное оформление приема груза к перевозке

----------------------------------------------------------------------
¦                      КАЛЕНДАРНЫЕ ШТЕМПЕЛЯ                          ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Докумен-¦Прибытие на станцию¦    Уведомление      ¦Выдача оригинала ¦
¦тальное ¦    назначения     ¦  грузополучателя    ¦накладной грузо- ¦
¦оформле-¦                   ¦  о прибытии груза   ¦получателю       ¦
¦ние при-¦                   ¦                     ¦                 ¦
¦ема гру-¦                   ¦                     ¦                 ¦
¦за к пе-¦                   ¦                     ¦                 ¦
¦ревозке ¦                   ¦                     ¦                 ¦
¦        ¦                   ¦                     ¦                 ¦
¦        ¦                   ¦                     ¦                 ¦
¦        ¦                   ¦                     ¦                 ¦
+--------+-------------------+---------------------+-----------------+
¦        ¦Дата и время выг-  ¦Время __ час. __ мин.¦                 ¦
¦        ¦рузки ___________  ¦                     ¦                 ¦
¦        ¦__ число ___ ме-   ¦____________ ________¦                 ¦
¦        ¦сяц _____________  ¦ перевозчик  подпись ¦                 ¦
¦        ¦___ час. ___ мин.  ¦                     ¦                 ¦
¦        ¦Место выгрузки __  ¦                     ¦                 ¦
¦        ¦_________________  ¦                     ¦                 ¦
---------+-------------------+---------------------+------------------

__________________________________________________________________
Особые заявления и отметки отправителя
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

__________________________________________________________________
Отметки перевозчика

__________________________________________________________________
Отметки о выдаче груза

Источник - Приказ МПС России от 18.06.2003 № 30