Квитанция о приеме груза на повагонную отправку с наливными грузами. Форма № ГУ-29у-ВЦ (Лист 4)

Приложение к Правилам заполнения перевозочных документов железнодорожным транспортом

                                                Форма ГУ 29у-ВЦ Лист 4

Особые отметки:
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

КВИТАНЦИЯ О ПРИЕМЕ ГРУЗА        ХХХХХХХХ
на повагонную отправку с наливными грузами
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ сообщение (XX)

Срок доставки истекает  ХХ.ХХ.ХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХ скорость (X)              Марка перевозчика ХХХХХХХХ
Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ  Код ХХХХХХХХ
Станция отправления         Код     Станция назначения         Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ   ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ
Подача на п/п ХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХ
Грузоотправитель            Код     Грузополучатель            Код
(полное наименование)
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ       ХХХХХХХХ  ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ       ХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ                 ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Почтовый адрес                      Почтовый адрес
грузоотправителя:                   грузополучателя:
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ                  ХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ   ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ
Плательщик                  Код     Плательщик                  Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ  ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ
Станции передачи            Код                                 Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ   ХХХХХХ   ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ   ХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ   ХХХХХХ   ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ   ХХХХХХ

СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ

Наименование                            Код     Упак. Кол-во мест Масса, кг
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХ ХХХ    ХХХ/ХХХХ   ХХХХХХХХ
Итого ХХХ/ХХХХ   ХХХХХХХХ
Итого масса (прописью): ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Итого мест (прописью): ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Погр. на вагон средствами ХХХХХХХХХХХХХХХХХ
------------------------------------------------------------------------------------
Объявленная ценность руб. ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
------------------------------------------------------------------------------------
ТАРИФНЫЕ ОТМЕТКИ: Коды XX XX XX XX Пр. зам. ваг. XX

Схема ХХХХХ Коэф. тар. ХХХ.ХХ Вид отпр. ХХХХХ Расст. ХХХХХ км
Скидка ХХХ Исключительный тариф ХХХХХХ Класс X
-----------------------------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О ВАГОНЕ N секции ХХХХХХ                                      ПРОВОЗНАЯ ПЛАТА.
Выс.                  РУБ. КОП.
Род  N вагона  Г/п Оси        Масса, кг         t   нал.,  Тип         ПРИ ОТПРАВЛЕНИИ
ваг.                     нетто      тара брутто С   см     цист.        (ПО ПРИБЫТИИ)
ХХХХ ХХХХХХХХ XX XXX XX ХХХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХХХ XX  ХХХХ   XXX     Тар. ХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХ ХХХХХХХХ XX XXX XX ХХХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХХХ XX  ХХХХ   XXX     Тар. ХХХХХХХХХХХХХ
Пров. Кол-во XX ХХХХХХХХХХХХХ
Сбор за объяв. цен. ХХХХХХХХХХХХХ
ИТОГО   ХХХХХХХХХХХХХ

Платежи внесены на станции отправления ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ___________________

ВЫДАЕТСЯ ГРУЗООТПРАВИТЕЛЮ

Календарный штемпель перевозчика на станции отправления

Оформление приема груза к перевозке

Источник - Приказ МПС России от 18.06.2003 № 39 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)