Квитанция на прием вещей и ценностей от больного, поступившего на лечение. Форма № 5-М3 (для использования в финансово-хозяйственной деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации)

Приложение к Приказу Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139

Форма N 5-М3

Утверждена
Приказом Минздрава СССР
от 30.12.1987 N 1337

Согласована
с Минфином СССР
23.12.1987 N 41-31

_________________________
(наименование учреждения)
_________________________
(наименование отделения)

КВИТАНЦИЯ N _____
на прием вещей и ценностей от больного
___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
поступившего на лечение "__" __________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
N  ¦     Наименование вещей     ¦   Характеристика  ¦     Количество
п/п ¦         (ценностей)        ¦                   ¦
-----+----------------------------+-------------------+--------------------
¦                            ¦                   ¦
¦                            ¦                   ¦
¦                            ¦                   ¦

Вещи (ценности), перечисленные в описи
Сдал ________________________________________  ________________________
(подпись больного или сопровождающего)      (расшифровка подписи)

Принял __________________ ___________________  ________________________
(должность)          (подпись)         (расшифровка подписи)

Перечисленные в описи вещи (ценности) на ответственное хранение
Принял __________________ ___________________  ________________________
(должность)          (подпись)         (расшифровка подписи)

Вещи (ценности) получил полностью
_____________________________________________  ________________________
(подпись больного или лица,              (расшифровка подписи)
получившего вещи (ценности)
для вручения больному)

"__" __________ 20__ г.

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 № 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)