Квитанция на прием вещей и ценностей от больного. Форма № 5-МЗ

                                                            Форма 5-МЗ

Утверждена
___________________________                      приказом Министерства
(наименование учреждения)                       здравоохранения СССР
от 17 октября  1986 г. No. 1374
___________________________
(наименование отделения)

КВИТАНЦИЯ No. ______________ на прием вещей и ценностей от больного

     от кого _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

поступившего на лечение "  "___________________ 19 г.

----------------------------------------------------------------------
¦NN  ¦Наименование вещей¦       Характеристика       ¦  Количество   ¦
¦п.п.¦   (ценностей)    ¦                            ¦               ¦
+----+------------------+----------------------------+---------------+
¦    ¦                  ¦                            ¦               ¦
+----+------------------+----------------------------+---------------+
¦    ¦                  ¦                            ¦               ¦
+----+------------------+----------------------------+---------------+
¦    ¦                  ¦                            ¦               ¦
-----+------------------+----------------------------+----------------

и далее до конца

Вещи (ценности), перечисленные в описи

Сдал ___________________________________________ _____________________
подпись больного или сопровождающего     расшифровка подписи

Принял _________________ ____________________ ________________________
должность            подпись          расшифровка подписи

Перечисленные в описи вещи (ценности) на ответственное хранение

Принял ________________ _____________________ ________________________
должность           подпись            расшифровка подписи

Вещи (ценности) получил полностью
_____________________________________________ ________________________
подпись больного или лица, получившего вещи      расшифровка подписи
(ценности) для вручения больному

"  "________________ 19 г.

Печатается в формате А5 (148х210).

Источник - Приказ Минздрава СССР от 30.12.1987 № 1337