Контрольная карта диспансерного наблюдения. Форма № 30/у-04

Приложение 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255

  Министерство здравоохранения                   Медицинская документация
и социального развития                      Форма N 30/у-04 _______
Российской Федерации
________________________________                 утверждена Приказом
(наименование медицинского                    Минздравсоцразвития России
учреждения)                            от ____________ N _______

________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)

---------------------------
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения

Фамилия врача __________________¦Код  или   N медицинской    карты
¦амбулаторного больного   (истории
¦развития ребенка) _______________
Должность ______________________¦1. Заболевание,    по      поводу
¦которого взят  под   диспансерное
¦наблюдение ______________________
Дата взятия на учет ____________¦2. Диагноз установлен впервые   в
¦жизни ___________________________
¦                (дата)
¦3. Код по МКБ ___________
Дата снятия с учета ____________¦4. Сопутствующие заболевания ____
¦_________________________________
Причина снятия _________________¦5. Заболевание выявлено:
¦5.1. при обращении за лечением
¦5.2. при профосмотре
¦                       -------
¦6. Код льготы          ¦ ¦ ¦ ¦
¦                       --+-+--

7. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
8. Пол М/Ж                 9. Дата рождения _____________
10. Адрес проживания _____________________________________________
11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение) __________________
12. Профессия (должность) ________________________________________
13. Контроль посещений ___________________________________________

Даты явок

Назначено явиться

Явился

Даты явок

Назначено явиться

Явился

                                         Для типографии!
При изготовлении документа формат А5
__________________________________________________________________

См. на обороте

Оборотная сторона ф. N 030/у

14. Сведения об изменении диагноза,  сопутствующих   заболеваниях,
осложнениях ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические,  направление
на консультацию, в   дневной   стационар,    госпитализацию,    на
санаторно-курортное  лечение,    трудоустройство,    перевод    на
инвалидность)

N п/п Дата начала Дата окончания Мероприятия

                                        Подпись врача ____________

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255