Контрольная карта диспансерного наблюдения в психоневрологическом интернате

Приложение N 5 к Инструкции об организации медицинского обслуживания, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий в психоневрологических интернатах

                                                   Учетн. ф. N 30
СССР                              ------------------------
Министерство здравоохранения                 Утверждена Министерством
______________________________                  здравоохранения СССР
(название лечучреждения)                       10 марта 1956 года

Фамилия врача ________________            N или шифр медицинской карты
(диспансерной истории болезни)
______________________________

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

---------------------------------------
Даты - взятия на учет ________ +-------------------------------------+
¦(повод для диспансерного наблюдения, ¦
снятия с учета ________ ¦заболевание)                         ¦
¦Работник учреждения, предприятия  1 :¦
Ранее состоял на учете в _____ ¦_____________________________________¦
______________________________ ¦  (для осматриваемых периодически)   ¦
¦                                     ¦
___________ по _______________ ¦Название профвредности _____________ ¦
¦                                     ¦
с диагнозом __________________ ¦Подлежит медосмотру ______ раз в году¦
---------------------------------------

Для   больных   с  впервые   в жизни  установленным  диагнозом  -
заболевание  выявлено:  при  обращении  за  лечением,  при профосмотре
(подчеркнуть)

___________________ Отметка об отсылке извещения _____________________

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Пол ____ 3. Год рождения ____ 4. Адрес ____________________________
5. Место работы (учебы) и профессия __________________________________
6. Контроль посещений (амбулаторных и на дому) _______________________

----------------------------------------------------------------------
¦Назначено явиться      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Явился                 ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Назначено явиться      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Явился                 ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Назначено явиться      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Явился                 ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----

                                                     Оборотная сторона

7.  Записи  об  изменении  диагноза   1   (результаты  осмотров  - для
осматриваемых в порядке периодических осмотров)

----------------------------------------------------------------------
¦Дата¦ Диагноз ¦Группа или стадия,¦Дата¦ Диагноз ¦Группа или стадия, ¦
¦    ¦         ¦ при ТБК - БК +-  ¦    ¦         ¦ при ТБК - БК +-   ¦
+----+---------+------------------+----+---------+-------------------+
¦    ¦         ¦                  ¦    ¦         ¦                   ¦
+----+---------+------------------+----+---------+-------------------+
¦    ¦         ¦                  ¦    ¦         ¦                   ¦
+----+---------+------------------+----+---------+-------------------+
¦    ¦         ¦                  ¦    ¦         ¦                   ¦
+----+---------+------------------+----+---------+-------------------+
¦    ¦         ¦                  ¦    ¦         ¦                   ¦
+----+---------+------------------+----+---------+-------------------+
¦    ¦         ¦                  ¦    ¦         ¦                   ¦
-----+---------+------------------+----+---------+--------------------

При  снятии с учета указать причину снятия,  в случае смерти - причину
смерти, умер - дома, в больнице
______________________________________________________________________

8.  Особые  отметки (методы исследования,  методы,  сроки и результаты
лечения,  сведения о госпитализации, выдаче листков нетрудоспособности
по поводу данного заболевания)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

9.  Для  больных  хроническими инфекционными заболеваниями:  осмотрено
контактов ___________________,  выявлено больных, ранее неизвестных (с
указанием   стадии  или  группы  диспансерного  учета)  ______________
___________________________  источник заражения выявлен и привлечен на
лечение  - да,   нет  (подчеркнуть),   диагноз  ______________________
______________________________ (вписать)

Подпись врача _____________________

Источник - Приказ Минсоцобеспечения РСФСР от 24.09.1981 № 109