Книга учета распределения родовых сертификатов женской консультацией

Приложение N 3 к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701

                               КНИГА
УЧЕТА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ
ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИЕЙ

_____________________________________ _____________ ______________
(наименование женской консультации)      (ОГРН)        (ИНН)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата¦Коли- ¦Коли-  ¦Реквизиты родовых¦  Получатель родовых   ¦Реквизиты кореш- ¦Коли-  ¦Подпись¦ Лицо, ответственное ¦
¦п/п¦    ¦чество¦чество ¦  сертификатов   ¦   сертификатов (или   ¦ков родовых сер- ¦чество ¦лица,  ¦ за хранение родовых ¦
¦   ¦    ¦родо- ¦выдан- ¦                 ¦     лицо, сдающее     ¦тификатов        ¦воз-   ¦получа-¦   сертификатов и    ¦
¦   ¦    ¦вых   ¦ных    ¦                 ¦      корешки)         ¦                 ¦вращен-¦ющего  ¦   корешков родовых  ¦
¦   ¦    ¦серти-¦родо-  +-----------------+-----------------------+-----------------+ных    ¦бланки,¦    сертификатов     ¦
¦   ¦    ¦фика- ¦вых    ¦серия ¦    N     ¦Ф.И.О.¦долж-¦заявка  1 ¦серия ¦    N     ¦кореш- ¦возвра-+---------------------+
¦   ¦    ¦тов в ¦серти- ¦      +----------+      ¦ность+----------+      +----------+ков    ¦щающего¦Ф.И.О.¦должность¦под-¦
¦   ¦    ¦нали- ¦фикатов¦      ¦ с  ¦  по ¦      ¦     ¦ N ¦ дата ¦      ¦ с  ¦  по ¦родовых¦корешки¦      ¦         ¦пись¦
¦   ¦    ¦чии   ¦       ¦      ¦    ¦     ¦      ¦     ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦серти- ¦родовых¦      ¦         ¦    ¦
¦   ¦    ¦      ¦       ¦      ¦    ¦     ¦      ¦     ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦фикатов¦серти- ¦      ¦         ¦    ¦
¦   ¦    ¦      ¦       ¦      ¦    ¦     ¦      ¦     ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦       ¦фикатов¦      ¦         ¦    ¦
+---+----+------+-------+------+----+-----+------+-----+---+------+------+----+-----+-------+-------+------+---------+----+
¦ 1 ¦  2 ¦   3  ¦   4   ¦  5   ¦  6 ¦  7  ¦  8   ¦  9  ¦10 ¦  11  ¦  12  ¦ 13 ¦  14 ¦  15   ¦  16   ¦  17  ¦   18    ¦ 19 ¦
+---+----+------+-------+------+----+-----+------+-----+---+------+------+----+-----+-------+-------+------+---------+----+
¦   ¦    ¦      ¦       ¦      ¦    ¦     ¦      ¦     ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦       ¦       ¦      ¦         ¦    ¦
----+----+------+-------+------+----+-----+------+-----+---+------+------+----+-----+-------+-------+------+---------+-----

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 28.11.2005 № 701 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)