Книга учета расчетов с пациентами по заказ-нарядам на изготовление зубных протезов. Форма № 16-МЗ

----------------------------------------------------------------------
¦                                                         Форма 16-МЗ¦
¦___________________________                               Утверждена¦
¦  наименование учреждения                      приказом Министерства¦
¦                                                здравоохранения СССР¦
¦                                      от 30 декабря 1987 г. No. 1337¦
¦                                                                    ¦
¦                                   КНИГА                            ¦
¦              учета расчетов с пациентами по заказ-нарядам на       ¦
¦                       изготовление зубных протезов                 ¦
¦                        за ________________ 19  г.                  ¦
----------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Дата¦ Заказ-¦Фамилия,¦Общая стоимость¦  Дата   ¦               Получено от пациента                  ¦
¦за- ¦ наряд ¦  имя,  ¦  исполненных  ¦получения+-----------------------------------------------------+
¦пи- +-------+отчество¦ ортопедических¦готового ¦               ¦        денежных средств       ¦Итого¦
¦си  ¦но-¦да-¦пациента¦ работ и изра- ¦ протеза ¦  драгметаллов +-------------------------------+ на  ¦
¦    ¦мер¦та ¦        ¦  сходованных  ¦пациентом¦               ¦предварительная¦ окончательный ¦сумму¦
¦    ¦   ¦   ¦        ¦   материалов  ¦         ¦               ¦    оплата     ¦     расчет    ¦     ¦
¦    ¦   ¦   ¦        ¦               ¦         +---------------+---------------+---------------+     ¦
¦    ¦   ¦   ¦        ¦               ¦         ¦да-¦номер ¦сум-¦да-¦номер ¦сум-¦да-¦номер ¦сум-¦     ¦
¦    ¦   ¦   ¦        ¦               ¦         ¦та ¦при-  ¦ма  ¦та ¦при-  ¦ма  ¦та ¦при-  ¦ма  ¦     ¦
¦    ¦   ¦   ¦        ¦               ¦         ¦   ¦емной ¦    ¦   ¦емной ¦    ¦   ¦емной ¦    ¦     ¦
¦    ¦   ¦   ¦        ¦               ¦         ¦   ¦квита-¦    ¦   ¦квита-¦    ¦   ¦квита-¦    ¦     ¦
¦    ¦   ¦   ¦        ¦               ¦         ¦   ¦нции  ¦    ¦   ¦нции  ¦    ¦   ¦нции  ¦    ¦     ¦
+----+---+---+--------+---------------+---------+---+------+----+---+------+----+---+------+----+-----+
¦    ¦   ¦   ¦        ¦               ¦         ¦   ¦      ¦    ¦   ¦      ¦    ¦   ¦      ¦    ¦     ¦
+----+---+---+--------+---------------+---------+---+------+----+---+------+----+---+------+----+-----+
¦    ¦   ¦   ¦        ¦               ¦         ¦   ¦      ¦    ¦   ¦      ¦    ¦   ¦      ¦    ¦     ¦
+----+---+---+--------+---------------+---------+---+------+----+---+------+----+---+------+----+-----+
¦    ¦   ¦   ¦        ¦               ¦         ¦   ¦      ¦    ¦   ¦      ¦    ¦   ¦      ¦    ¦     ¦
-----+---+---+--------+---------------+---------+---+------+----+---+------+----+---+------+----+------

и далее до конца

Источник - Приказ Минздрава СССР от 30.12.1987 № 1337