Книга учета испорченных, утерянных, похищенных родовых сертификатов

Приложение N 5 к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701

                                КНИГА
УЧЕТА ИСПОРЧЕННЫХ, УТЕРЯННЫХ, ПОХИЩЕННЫХ
РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ

_____________________________________ _____________ ______________
(наименование женской консультации)      (ОГРН)        (ИНН)

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата¦Ф.И.О. ¦Количес-¦                 Из них:              ¦
¦п/п¦    ¦меди-  ¦тво ро- +--------------------------------------+
¦   ¦    ¦цинс-  ¦довых   ¦  испорченных   ¦утерянных, похищенных¦
¦   ¦    ¦кого   ¦серти-  +----------------+---------------------+
¦   ¦    ¦работ- ¦фикатов ¦реквизиты¦Коли- ¦реквизиты ¦количество¦
¦   ¦    ¦ника   ¦        ¦         ¦чество¦          ¦          ¦
¦   ¦    ¦       ¦        +---------+      +----------+          ¦
¦   ¦    ¦       ¦        ¦серия¦ N ¦      ¦серия ¦ N ¦          ¦
+---+----+-------+--------+-----+---+------+------+---+----------+
¦ 1 ¦ 2  ¦   3   ¦   4    ¦  5  ¦ 6 ¦   7  ¦   8  ¦ 9 ¦    10    ¦
+---+----+-------+--------+-----+---+------+------+---+----------+
¦   ¦    ¦       ¦        ¦     ¦   ¦      ¦      ¦   ¦          ¦
----+----+-------+--------+-----+---+------+------+---+-----------

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 28.11.2005 № 701 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)