Карточка регистрации/учета собаки

Приложение 1 к Методике и порядку городского учета и регистрации собак

Образец бланка

Лицевая сторона

------------------------------------------------------------------
¦                       ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ                     ¦
¦ Управление жилищно - коммунального хозяйства и благоустройства ¦
¦                                                                ¦
¦                Карточка регистрации/учета собаки               ¦
¦                                                                ¦
¦Собака: кличка _________________________________________________¦
¦порода ________________________ пол _____ дата рождение ________¦
¦окрас __________________________________________________________¦
¦особые приметы _________________________________________________¦
¦Наличие дрессировки:                                            ¦
¦дисциплинарная _________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦       (название курсов, кем выдан диплом, N, дата выдачи)      ¦
¦специальный ____________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦       (название курсов, кем выдан диплом, N, дата выдачи)      ¦
¦Регистрационный (учетный) номер _____________/__________________¦
¦Идентификационный номер  _______________________________________¦
¦Дополнительные сведения о животном _____________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦Владелец _______________________________________________________¦
¦                (Ф.И.О., наименование организации)              ¦
¦Паспорт: _______________ (серия) _________________ (номер)      ¦
¦Адрес: _________________________________________________________¦
¦Регистрационное свидетельство и удостоверение выданы: __________¦
¦______________.                                                 ¦
¦(дата выдачи)                                                   ¦
¦Регистрационное удостоверение и свидетельство получил,          ¦
¦с правилами содержания собак в г. Москве ознакомлен ____________¦
¦                                                     (подпись   ¦
¦_________________.                                              ¦
¦владельца собаки)                                               ¦
¦Организация, осуществившая регистрацию, ________________________¦
¦                                        (код, присвоенный ГСИЦ) ¦
¦Подпись ответственного лица: __________________/_______________/¦
¦Проведение учетов:                                              ¦
¦                                                                ¦
¦----------------------------------------------------------------¦
¦¦Дата   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦¦
¦+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+¦
¦¦Подпись¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦¦
¦+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+¦
¦¦Код    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦¦
¦¦орг-ции¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦¦
¦--------+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+----¦
------------------------------------------------------------------

Оборотная сторона

------------------------------------------------------------------
¦                       ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ                     ¦
¦                Объединение ветеринарии г. Москвы               ¦
¦                                                                ¦
¦                Карточка регистрации/учета собаки               ¦
¦                                                                ¦
¦                  ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ИММУНИЗАЦИЯ:                 ¦
¦                                                                ¦
¦             Проведение вакцинаций против бешенства:            ¦
¦----------------------------------------------------------------¦
¦¦Дата    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦
¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦
¦¦Тип     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦
¦¦вакцины ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦
¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦
¦¦Печать  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦
¦¦Вет. вр.¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦
¦---------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---------¦
¦                                                                ¦
¦           Проведение вакцинаций против лептоспироза:           ¦
¦----------------------------------------------------------------¦
¦¦Дата    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦
¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦
¦¦Тип     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦
¦¦вакцины ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦
¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦
¦¦Печать  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦
¦¦Вет. вр.¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦
¦---------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---------¦
¦                                                                ¦
¦             Проведение вакцинаций против зоонозов:             ¦
¦----------------------------------------------------------------¦
¦¦Дата    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦
¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦
¦¦Тип     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦
¦¦вакцины ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦
¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦
¦¦Печать  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦
¦¦Вет. вр.¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦¦
¦---------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---------¦
¦                                                                ¦
¦Отдел городской фауны УЖКХиБ                тел. _______________¦
¦Объединение ветеринарии г. Москвы           тел. _______________¦
¦Справочно - информационная служба ГСИЦ      тел. _______________¦
¦Служба экстренной помощи животным           тел. _______________¦
------------------------------------------------------------------

Источник - Распоряжение Правительства Москвы от 07.12.2000 № 1022-РЗП