Карта учета профессионального заболевания (отравления)
Приложение N 5
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176
Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Министерство здравоохранения Медицинская документация Российской Федерации Форма N .../у Наименование учреждения КАРТА УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) ------------- --------------- Дата заполнения --+-+-+-+-+-- Регистрационный номер --+-+-+-+-+-+-- Содержание сведений ¦ N ¦ код ¦ стр. ¦ ------------------------------------------------------+------+-------------- ¦Субъект Российской Федерации ¦ 1 ¦ --+-- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ----------- ¦ ¦Районы субъекта Федерации ¦ 2 ¦ --+-+-+-+-- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ----------- ¦ ¦Отрасль предприятий промышленности и ¦ 3 ¦ --+-+-+-+-- ¦ ¦народного хозяйства Российской Федерации ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ --------- ¦ ¦Предприятие, учреждение ¦ 4 ¦ --+-+-+-- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ----- ¦ ¦Форма собственности ¦ 5 ¦ --+-- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ --------- ¦ ¦Цех, отделение, участок ¦ 6 ¦ --+-+-+-- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ------------+ ¦Дата получения извещения о заключ. ¦ 7 ¦ --+-+-+-+-+-+ ¦диагнозе профзаболевания (отравления) ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ------- ¦ ¦Число одновременно пострадавших, ¦ 8 ¦ --+-+-- ¦ ¦включая данное лицо ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ¦ ¦Ф.И.О. пострадавшего ¦ 9 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ --- ¦ ¦Пол: мужской - 1, женский - 2 ¦ 10 ¦ --- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ----- ¦ ¦Возраст (число лет) ¦ 11 ¦ --+-- ¦ +-----------------------------------------------------+------+-------------+ ¦Профессия, должность ¦ 12 ¦ --+-+-+-+-- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ----- ¦ ¦Стаж работы в данной профессии, должности ¦ 13 ¦ --+-- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ----- ¦ ¦Стаж работы в контакте с вредным производственным ¦ 14 ¦ --+-- ¦ ¦фактором, вызвавшим профзаболевание (отравление) ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ¦ ¦Вредные производственные факторы, послужившие ¦ ¦ ¦ ¦причиной профзаболевания (отравления) ¦ ¦ --------- ¦ ¦ 1. Основной __________________________________¦ 15 ¦ --+-+-+-- ¦ ¦ +------+ --------- ¦ ¦ 2. Сопутствующий _____________________________¦ 16 ¦ --+-+-+-- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ --- ¦ ¦Параметр основного фактора ¦ 17 ¦ --- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ --- ¦ ¦Параметры сопутствующих факторов ¦ 18 ¦ --- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ----- ¦ ¦Обстоятельства возникновения 1. ____________________¦ 19 ¦ --+-- ¦ ¦профзаболевания (отравления) +------+ ----- ¦ ¦ 2. ____________________¦ 20 ¦ --+-- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ --- ¦ ¦Вид профзаболевания: заболевание - 1, отравление - 2 ¦ 21 ¦ --- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ --- ¦ ¦Форма профзаболевания: острое - 1, хроническое - 2 ¦ 22 ¦ --- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ------------+ ¦Диагнозы: 1. Основной ¦ 23 ¦ --+-+-+-+-+-+ +-----------------------------------------------------+------+ ------------+ ¦ 2. Сопутствующий ¦ 24 ¦ --+-+-+-+-+-+ +-----------------------------------------------------+------+ ------------+ ¦ 3. Сопутствующий ¦ 25 ¦ --+-+-+-+-+-+ +-----------------------------------------------------+------+ ------------+ ¦ 4. Сопутствующий ¦ 26 ¦ --+-+-+-+-+-+ +-----------------------------------------------------+------+ ¦ ¦Профзаболевание (отравление) выявлено: ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ¦ ¦при медосмотре - 1, при обращении - 2 ¦ 27 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ¦ ¦Диагноз установлен: ¦ ¦ --- ¦ ¦ЛПУ - 1, профцентром - 2, НИИ - 3 ¦ 28 ¦ --- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ¦ ¦Тяжесть профзаболевания: без утраты трудоспособности ¦ ¦ --- ¦ ¦- 1, с утратой трудоспособности - 2, смерть - 3 ¦ 29 ¦ --- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ----- ¦ ¦Меры, принятые ЦГСЭН ¦ 30 ¦ --+-- ¦ +--------------------- +------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ¦ ¦Ф.И.О. санитарного врача (полностью, подпись) ¦ 31 ¦ ¦ ¦ -------- ¦
Источник - Приказ Минздрава России от 28.05.2001 № 176 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Карта учета основных средств организации для регистрации в реестре объектов муниципальной собственности г. Фрязино Московской области
- Карта учета организации, имеющей право пользования муниципальной собственностью (для муниципальных предприятий и иных организаций), для регистрации в реестре объектов муниципальной собственности г. Фрязино Московской области
- Карта учета организации, имеющей право пользования муниципальной собственностью (для муниципальных учреждений), для регистрации в реестре объектов муниципальной собственности г. Фрязино Московской области
- Карта учета опасного производственного объекта в государственном реестре опасных производственных объектов
- Карта учета объекта, находящегося в общей собственности Московской области и иных субъектов гражданских прав
