Карта снятия с учета больного сахарным диабетом

Приложение No. 2
к Приказу Департамента
здравоохранения Москвы
от 30.06.1995 г. No. 385

КАРТА СНЯТИЯ С УЧЕТА БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

 РАЗДЕЛ 0
--------------------------------------------------------------------------------------------
¦1. КОД формы        ¦2. ДАТА заполнения      ¦3. КОД учреждения      ¦4. Дополнительный   ¦
¦                    ¦        карты           ¦        по ОКПО        ¦        КОД         ¦
+--------------------+------------------------+-----------------------+--------------------+
¦   41-95            ¦                        ¦                       ¦                    ¦
---------------------+------------------------+-----------------------+---------------------

РАЗДЕЛ 1 - ИДЕНТИФИКАЦИЯ
--------------------------------------------------------------------------------------------
¦1. Номер в регистре: ________________________________________                             ¦
¦2. Фамилия __________________________________________________                             ¦
¦3. Имя ______________________________________________________                             ¦
¦4. Отчество _________________________________________________                             ¦
¦5. Пол больного: 1 - мужчина, 2 - женщина.                                                ¦
¦6. Дата рождения (чис., мес., год): _________________________                             ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------

РАЗДЕЛ 2 - АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА БОЛЬНОГО.
--------------------------------------------------------------------------------------------
¦1. Почтовый индекс _____________________________________               ¦ Телефон          ¦
¦2. Населенный пункт ____________________________________               -------------------+
¦3. Республика (край, область) __________________________                                  ¦
¦4. Район _______________________________________________                                  ¦
¦5. Улица _________________________ дом __________ корпус _________ квартира _______       ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------

РАЗДЕЛ 3 - СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С УЧЕТА.
--------------------------------------------------------------------------------------------
¦1. Дата снятия с учета                (число, месяц, год): _______________                ¦
¦2. Причина снятия с учета:            1 - смерть, 2 - смена места жительства,             ¦
¦                  3 - учтен ошибочно, 4 - нормализация углеводного обмена,                ¦
¦                  5 - прочие причины.                                                     ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦3. Дата смерти    (число, месяц, год): ____________                                       ¦
¦4. Место смерти: умер(ла) в больнице - 1, нет - 2.                                        ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦5. Непосредственные причины смерти:                                                       ¦
¦   1 - Диабетическая кома                   5 - Нарушение мозгового кровообращения        ¦
¦   2 - Гипогликемическая кома               6 - Гангрена, осложнившаяся сепсисом          ¦
¦   3 - Хроническая почечная                 7 - Другие причины смерти.                    ¦
¦       недостаточность                                                                    ¦
¦   4 - Инфаркт миокарда                                                                   ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦6. Заболевания, которые привели больного к смерти:                                        ¦
¦   1 - Хронические формы ИБС                     4 - Злокачественные опухоли              ¦
¦   2 - Хронические заболевания легких            5 - Другие заболевания                   ¦
¦   3 - Острые инфекции                                                                    ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦7. Источник полученных сведений о смерти:                                                 ¦
¦   1 - свидетельство о смерти                                                             ¦
¦   2 - выписка из протокола вскрытия                                                      ¦
¦   3 - выписка из медицинской карты стационарного или амбулаторного                       ¦
¦       больного.                                                                          ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------

ВРАЧ _____________________/_____________________/____________________/
подпись                 Ф.И.О.               телефон

Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 30.06.1995 № 385