Карта изучения причин необоснованного призыва гражданина на военную службу по состоянию здоровья

Приложение N 9 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (п. 127)

                              КАРТА
ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН НЕОБОСНОВАННОГО ПРИЗЫВА ГРАЖДАНИНА
НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ

Раздел I
(заполняется ВВК военного округа по месту призыва
гражданина на военную службу)

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________
__________________________________________________________________
2. Месяц и год призыва на военную службу _____________________
__________________________________________________________________
3. Военный комиссариат _______________________________________
(указать субъект Российской Федерации,
город, район призыва)
__________________________________________________________________
4. Свидетельство о болезни N ___ от "__"  _________  20__  г.,
утвержденное ____ ВВК ___________________________________ округа
5. Диагноз (по-русски) _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Заключение ВВК,  на основании которого гражданин был уволен
с военной службы _________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать статью, графу расписания болезней, заключение
__________________________________________________________________
ВВК о категории
__________________________________________________________________
годности к военной службе и причинной связи
__________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы,
__________________________________________________________________
контузии), заболевания)
__________________________________________________________________

Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)

"__" _________ 200_ г.

Раздел II
(заполняется врачом (фельдшером) военного
комиссариата района, города без районного деления,
иного муниципального образования совместно
со специалистами муниципального
учреждения здравоохранения)

------------------------------------------------------------------
¦              ¦За период на-¦При первона-¦При призыве¦При меди- ¦
¦              ¦блюдения в   ¦чальной пос-¦на военную ¦цинском   ¦
¦              ¦подростковом ¦тановке на  ¦  службу   ¦осмотре на¦
¦              ¦возрасте     ¦воинский    ¦           ¦сборном   ¦
¦              ¦             ¦учет        ¦           ¦пункте    ¦
+--------------+-------------+------------+-----------+----------+
¦ Жалобы       ¦             ¦            ¦           ¦          ¦
+--------------+-------------+------------+-----------+----------+
¦ Анамнез      ¦             ¦            ¦           ¦          ¦
+--------------+-------------+------------+-----------+----------+
¦ Данные объек-¦             ¦            ¦           ¦          ¦
¦тивного иссле-¦             ¦            ¦           ¦          ¦
¦дования       ¦             ¦            ¦           ¦          ¦
+--------------+-------------+------------+-----------+----------+
¦ Результаты   ¦             ¦            ¦           ¦          ¦
¦инструменталь-¦             ¦            ¦           ¦          ¦
¦ных и других  ¦             ¦            ¦           ¦          ¦
¦исследований  ¦             ¦            ¦           ¦          ¦
+--------------+-------------+------------+-----------+----------+
¦ Диагноз      ¦             ¦            ¦           ¦          ¦
---------------+-------------+------------+-----------+-----------

Раздел III
(заполняется ВВК военного комиссариата субъекта
Российской Федерации)

Мнение ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации
об обоснованности призыва гражданина на военную службу:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)

"__" ________ 200_ г.

Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)