Карта изучения причин необоснованного призыва гражданина на военную службу по состоянию здоровья
Приложение N 9 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (п. 127)
КАРТА ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН НЕОБОСНОВАННОГО ПРИЗЫВА ГРАЖДАНИНА НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ Раздел I (заполняется ВВК военного округа по месту призыва гражданина на военную службу) 1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________ __________________________________________________________________ 2. Месяц и год призыва на военную службу _____________________ __________________________________________________________________ 3. Военный комиссариат _______________________________________ (указать субъект Российской Федерации, город, район призыва) __________________________________________________________________ 4. Свидетельство о болезни N ___ от "__" _________ 20__ г., утвержденное ____ ВВК ___________________________________ округа 5. Диагноз (по-русски) _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен с военной службы _________________________________________________ __________________________________________________________________ (указать статью, графу расписания болезней, заключение __________________________________________________________________ ВВК о категории __________________________________________________________________ годности к военной службе и причинной связи __________________________________________________________________ увечья (ранения, травмы, __________________________________________________________________ контузии), заболевания) __________________________________________________________________ Председатель комиссии ________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) "__" _________ 200_ г. Раздел II (заполняется врачом (фельдшером) военного комиссариата района, города без районного деления, иного муниципального образования совместно со специалистами муниципального учреждения здравоохранения) ------------------------------------------------------------------ ¦ ¦За период на-¦При первона-¦При призыве¦При меди- ¦ ¦ ¦блюдения в ¦чальной пос-¦на военную ¦цинском ¦ ¦ ¦подростковом ¦тановке на ¦ службу ¦осмотре на¦ ¦ ¦возрасте ¦воинский ¦ ¦сборном ¦ ¦ ¦ ¦учет ¦ ¦пункте ¦ +--------------+-------------+------------+-----------+----------+ ¦ Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+------------+-----------+----------+ ¦ Анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+------------+-----------+----------+ ¦ Данные объек-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тивного иссле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+------------+-----------+----------+ ¦ Результаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инструменталь-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных и других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+------------+-----------+----------+ ¦ Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+-------------+------------+-----------+----------- Раздел III (заполняется ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации) Мнение ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации об обоснованности призыва гражданина на военную службу: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Председатель комиссии ________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) "__" ________ 200_ г.
Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
![, заглавная страница](documents/i/12680_.gif)
Похожие документы
- Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии. Форма № 163/у-04
- Карта ежегодной диспансеризации детей в возрасте от 1 до 18 лет
- Карта динамического наблюдения диализного больного. Форма № 003-1/у
- Карта динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией. Форма № 140/у-02
- Карта гостя на право получения ключа от номера и внеочередное обслуживание в предприятиях общественного питания, бытового обслуживания и связи, расположенных в гостинице. Форма № 4-Г