Извещение судовладельца капитаном судна о принятии мер по доставке находящегося на борту судна лица, нуждающегося в оказании неотложной медицинской помощи, в порт
_______________________________________ (наименование или Ф.И.О. судовладельца) адрес: ________________________________ от капитана судна _____________________ (Ф.И.О.) адрес: _______________________________, телефон ______________________________, электронный адрес _____________________ Извещение N _____ о принятии мер по доставке находящегося на борту судна лица, нуждающегося в оказании неотложной медицинской помощи, в порт В соответствие со ст. 64 Кодекса торгового мореплавания РФ извещаю о доставке в ближайший порт - __________________ находившегося на борту судна (название) члена экипажа судна (или: пассажира) ____________________________ в связи с (Ф.И.О. больного) необходимостью оказания неотложной медицинской помощи, которая не может быть оказана во время нахождения судна в море: ------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ СВЕДЕНИЯ О ДОСТАВЛЕННОМ ЛИЦЕ, НУЖДАЮЩЕГОСЯ В НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦1. Член экипажа (или: пассажир) - __________________________________________________________________¦ ¦ (должность члена экипажа или каюта, место пассажира) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Фамилия ¦ ¦3. Имя ¦ ¦ +--------------+----------------------------------+------------------------+-------------------------+ ¦4. Отчество ¦ ¦5. Пол ¦ ¦ +--------------+----------------------------------+------------------------+-------------------------+ ¦6. Гражданство¦ ¦7. Сведения о документе,¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющем личность ¦ ¦ +--------------+----------------------------------+------------------------+-------------------------+ ¦8. Дата ¦"__"_____ ___ г.¦9. Дата ¦"__"_____ ___ г.¦10. Дата ¦"__"_____ ___ г.¦ ¦рождения ¦ ¦заболевания, ¦ ¦выявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получения травмы,¦ ¦болезни, травмы,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранения и т.д. ¦ ¦раны и т.д. ¦ ¦ +--------------+----------------+-----------------+----------------+----------------+----------------+ ¦11. Место рождения _________________________________________________________________________________¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦12. Место заболевания, получения травмы, ранения и т.д. ____________________________________________¦ ¦ (ближайший населенный пункт или координаты)¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦13. Запись в судовом журнале¦N __________________ ¦Дата¦"___"_______ ____ г. ¦ +----------------------------+--------------------------------------+----+---------------------------+ ¦14. Присутствовал(и) ¦14.1. _________________________________________________________________¦ ¦ ¦ (судовой врач, член экипажа или Ф.И.О. иного лица, адрес) ¦ ¦ ¦14.2. _________________________________________________________________¦ ¦ ¦ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего) ¦ ¦ ¦14.3. _________________________________________________________________¦ ¦ ¦ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего) ¦ +----------------------------+-----------------------------------------------------------------------+ ¦15. Обстоятельства и причины заболевания, получения травмы, ранения и т.д. ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦16. Предварительный диагноз судового врача ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦17. Сведения о медицинском страховании ¦ ¦17.1. Полис N ______ от "___"_______ ____ г., выдан ________________________________________________¦ ¦17.2. Страховые случаи ¦ ¦____________________________________________________________________________________________________¦ ¦17.3. Принимающие медицинские учреждения ¦ ¦____________________________________________________________________________________________________¦ ¦17.4. Особые отметки ¦ ¦____________________________________________________________________________________________________¦ ¦17.5. Достаточность страховой суммы для оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, куда ¦ ¦доставлен пострадавший _____________________________________________________________________________¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦18. Опись личных вещей и иного имущества заболевшего (травмированного, раненого) составлена ¦ ¦"___"_______ ____ г. в ___ час. Имущество оставлено на судне (или передано на сохранение по месту ¦ ¦нахождения пострадавшего) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦19. Нуждающийся в неотложной медицинской помощи член экипажа судна (или: пассажир) передан для ¦ ¦оказания медицинской помощи в ______________________________________________________________________¦ ¦ (медицинское учреждение, адрес, телефон, электронный адрес) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦20. Иные сведения ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------------------------------------------ "___"__________ ____ г. Капитан судна ______________________ М.П.
Похожие документы
- Извещение судовладельца капитаном морского судна о заходе в порт в связи с необходимостью оказания неотложной медицинской помощи лицу, находящемуся на борту морского судна
- Извещение судовладельца (и портовых властей (при наличии таковых)), консула Российской Федерации (и агента судовладельца (при наличии такого агента в иностранном порту)) о заходе в иностранный порт в случае, если член экипажа судна (или: пассажир) нуждается в неотложной медицинской помощи, которая не может быть оказана во время нахождения судна в плавании
- Извещение судовладельца (и портовых властей (при наличии таковых)) о заходе в ближайший порт в случае, если член экипажа судна (или: пассажир) нуждается в неотложной медицинской помощи, которая не может быть оказана во время нахождения судна в плавании
- Извещение страхователю, застрахованному или лицу, на чье имя перечислена страховая сумма в сберегательную кассу
- Извещение собственнику, владельцу, пользователю земельного участка или руководителю юридического лица для участия в установлении и согласовании в натуре границ земельного участка
