Извещение судовладельца (и портовых властей (при наличии таковых)), консула Российской Федерации (и агента судовладельца (при наличии такого агента в иностранном порту)) о заходе в иностранный порт в случае, если член экипажа судна (или: пассажир) нуждается в неотложной медицинской помощи, которая не может быть оказана во время нахождения судна в плавании
Судовладельцу (и портовым властям), консулу Российской Федерации (и агенту судовладельца в иностранном порту) ______________________________________ адрес: _______________________________ от капитана судна ____________________ (Ф.И.О.) адрес: ____________, телефон ________, электронный адрес ____________________ Извещение N ___ о заходе в иностранный порт в случае, если член экипажа судна (или: пассажир) нуждается в неотложной медицинской помощи, которая не может быть оказана во время нахождения судна в плавании от "___"_______ ____ г. Капитан судна ______________________________________ извещает в порядке (название, номер, порт приписки, флаг) п. 6 ст. 32 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ судовладельца - ___________________________ (при наличии и портовые власти) о заходе в порт (наименование или Ф.И.О.) _____________________ в связи с необходимостью оказания члену экипажа (или: пассажиру) судна неотложной медицинской помощи, которая не может быть оказана во время нахождения судна в плавании: ----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ СВЕДЕНИЯ О НУЖДАЮЩЕМСЯ В НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦1. Член экипажа (или: пассажир) - _________________________________________________________________¦ ¦ (должность члена экипажа или каюта, место пассажира) ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Фамилия ¦ ¦3. Имя ¦ ¦ +----------------+----------------------------------+------------------------+----------------------+ ¦4. Отчество ¦ ¦5. Пол ¦ ¦ +----------------+----------------------------------+------------------------+----------------------+ ¦6. Гражданство ¦ ¦7. Сведения о документе,¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющем личность ¦ ¦ +----------------+----------------------------------+------------------------+----------------------+ ¦8. Дата рождения¦"__"_____ ___ г.¦9. Дата ¦"__"_____ ___ г.¦10. Дата ¦"__"_____ ___ г.¦ ¦ ¦ ¦заболевания, ¦ ¦выявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получения травмы,¦ ¦болезни, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранения и т.д. ¦ ¦травмы, раны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т.д. ¦ ¦ +----------------+----------------+-----------------+----------------+-------------+----------------+ ¦11. Место рождения ____________________________________________________ ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦12. Место заболевания, получения травмы, ранения и т.д. ___________________________________________¦ ¦ (ближайший населенный пункт или координаты)¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦13. Запись в судовом журнале¦N __________________ ¦ Дата ¦"___"_______ ____ г. ¦ +----------------------------+--------------------------------+----------+--------------------------+ ¦14. Присутствовал(и) ¦14.1. ________________________________________________________________¦ ¦при составлении описи ¦ (судовой врач, член экипажа или Ф.И.О. иного лица,адрес) ¦ ¦ ¦14.2. ________________________________________________________________¦ ¦ ¦ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего) ¦ ¦ ¦14.3. ________________________________________________________________¦ ¦ ¦ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего) ¦ +----------------------------+----------------------------------------------------------------------+ ¦15. Обстоятельства и причины заболевания, получения травмы, ранения и т.д. ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦16. Предварительный диагноз судового врача ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦17. Сведения о медицинском страховании ¦ ¦17.1. Полис N ______ от "___"_______ ____ г., выдан ¦ ¦________________________________________________________________________ ¦ ¦17.2. Страховые случаи ¦ ¦________________________________________________________________________ ¦ ¦17.3. Принимающие медицинские учреждения ¦ ¦________________________________________________________________________ ¦ ¦17.4. Особые отметки ¦ ¦________________________________________________________________________ ¦ ¦17.5. Достаточность страховой суммы для оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, куда ¦ ¦доставлен пострадавший ____________________________________________________________________________¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦18. Опись личных вещей и иного имущества заболевшего (травмированного, раненого) составлена ¦ ¦"___"_______ ____ г. в ___ час. Имущество оставлено на судне (или передано на сохранение по месту ¦ ¦нахождения пострадавшего) ¦ +------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦19. Нуждающийся в неотложной медицинской помощи член экипажа судна (или: пассажир) передан для ¦ ¦оказания медицинской помощи в _____________________________________________________________________¦ ¦ (медицинское учреждение, адрес, телефон, электронный адрес) ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦20. Иные сведения ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------------------------------------------------------------- "___"_______ ____ г. Капитан судна ________: __________/__________/ М.П.
Похожие документы
- Извещение судовладельца (и портовых властей (при наличии таковых)) о заходе в ближайший порт в случае, если член экипажа судна (или: пассажир) нуждается в неотложной медицинской помощи, которая не может быть оказана во время нахождения судна в плавании
- Извещение страхователю, застрахованному или лицу, на чье имя перечислена страховая сумма в сберегательную кассу
- Извещение собственнику, владельцу, пользователю земельного участка или руководителю юридического лица для участия в установлении и согласовании в натуре границ земельного участка
- Извещение собственником участников долевой собственности о намерении продать свою долю в праве общей собственности
- Извещение руководителю организации о призыве работника на военные сборы (образец заполнения)
