Извещение об устранении нарушений требований технических регламентов и проектной документации

Приложение к Распоряжению Главгосстройнадзора МО от 30.01.2012 N 06

                                 Извещение
об устранении нарушений требований технических регламентов
и проектной документации

N ___________                                              ________________
(дата)

1. Застройщик  (технический  заказчик,  лицо, осуществляющее строительство)
___________________________________________________________________________
Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,
___________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон/факс
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество физического лица
___________________________________________________________________________
паспортные данные, место проживания, телефон/факс
2. Объект капитального строительства, реконструкции (нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства)
___________________________________________________________________________
3. Адрес объекта капитального строительства:
___________________________________________________________________________
(почтовый или строительный)
4. Вид нарушения __________________________________________________________
(вид нарушения,
___________________________________________________________________________
N и дата предписания об устранении нарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Дата устранения нарушения в соответствии с предписанием ________________
(N, дата)
6. Фактическая дата устранения нарушения __________________________________
(дата)
7. Приложение на ____ листах ______________________________________________
(акт об устранении нарушения, документы,
подтверждающие устранение нарушения)

________________ _____________________ ____________________________________
(личная подпись) (расшифровка подписи)    (должность лица, подписавшего
извещение)

М.П.                         "___" ____________ 20__ г.

Источник - Распоряжение Главгосстройнадзора МО от 30.01.2012 № 06