Извещение о прекращении действия (досрочном расторжении) договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС с медицинским учреждением

Приложение 7 к Порядку включения медицинских учреждений в Перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования, и их исключения из данного перечня

                                 ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ (ДОСРОЧНОМ РАСТОРЖЕНИИ) ДОГОВОРА
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОМС С МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ

Страховая медицинская организация _____________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование)
Настоящим  извещает   Государственное  учреждение   Московской  области
"Московский  областной  фонд  обязательного  медицинского   страхования"  о
прекращении  действия  (досрочном  расторжении)  договора на предоставление
лечебно-профилактической   помощи   (медицинских услуг)   по  обязательному
медицинскому страхованию N _________ от "_______" _____________ 200_ года с
медицинским учреждением ___________________________________________________
(полное наименование)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального образования)
Основание расторжения договора:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель страховой
медицинской организации        _____________________ /_____________________
(подпись)               (Ф.И.О.)
"_________" ________________________ 200_ г.
М.П.

Источник - Приказ МОФОМС от 04.02.2008 № 18 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)