Извещение о посттрансфузионном осложнении. Форма № 265-у

Приложение N 3 к Приказу Минздрава России от 16 февраля 2004 г. N 82

                                        ---------------------------------------------------
Министерство здравоохранения            ¦Код формы по ОКУД     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
Российской Федерации                +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Код учреждения по ОКПО¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
-----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Наименование учреждения                             Медицинская документация
здравоохранения                                      Форма N 265-у
Утверждена Минздравом России

Извещение о посттрансфузионном осложнении N ____

-------------------------------------------------------------------------------------------
¦  N   ¦                             Наименование показателя                              ¦
¦строки¦                                                                                  ¦
+------+----------------------------------------------------------------------------------+
¦1     ¦Учреждение ¦1.1. Где применен компонент _________________________________________ ¦
¦      ¦           ¦1.2. Где приготовлен компонент ______________________________________ ¦
¦      ¦           ¦1 3. Производитель и серия гемоконтейнера ____________                ¦
¦      ¦           ¦1.4. Производитель и серия ресуспендирующего раствора _______________ ¦
¦      ¦           ¦1.5. Производитель и серия устройства для переливания, микро-,        ¦
¦      ¦           ¦лейкофильтра ________________________________________________________ ¦
+------+-----------+----------------------------------------------------------------------+
¦2     ¦Переливание¦                           -¬          -¬                       -¬    ¦
¦      ¦проводилось¦2.1. Место: операционная 1 L-, ОАРИТ 2 L-, лечебное отделение 3 L-,   ¦
¦      ¦           ¦              -¬           -¬                                         ¦
¦      ¦           ¦амбулаторно 4 L-, другое 5 L-: ___________________________ (указать)  ¦
¦      ¦           ¦                                   -¬                  -¬             ¦
¦      ¦           ¦2.2. Время (часы): 06.00 - 22.00 1 L-, 22.00 - 06.00 2 L-, выходной   ¦
¦      ¦           ¦       -¬                                                             ¦
¦      ¦           ¦день 3 L-                                                             ¦
+------+-----------+----------------------------------------------------------------------+
¦3     ¦Пациент    ¦3.1. Ф.И.О. __________________________________________________________¦
¦      ¦           ¦                                                -¬      -¬            ¦
¦      ¦           ¦3.2. Номер истории болезни _____; 3.3. Пол: м 1 L-, ж 2 L-; 3.4. Дата ¦
¦      ¦           ¦         -¬-¬ -¬-¬ -¬-¬-¬-¬                       -¬-¬ -¬-¬ -¬-¬-¬-¬  ¦
¦      ¦           ¦рождения L-L-.L-L-.L-L-L-L-; 3.5. Дата трансфузии L-L-.L-L-.L-L-L-L-; ¦
¦      ¦           ¦3.6. Время наступления реакции после трансфузии: __ мин. 1, __ час. 2,¦
¦      ¦           ¦___ дней 3, ___ лет 4                                                 ¦
+------+-----------+----------------------------------------------------------------------+
¦4     ¦Перелитые  ¦                  -¬               -¬               -¬           -¬   ¦
¦      ¦компоненты ¦4.1. Тип: кровь 1 L-, эритроциты 2 L-, тромбоциты 3 L-, плазма 4 L-,  ¦
¦      ¦           ¦              -¬               -¬                 -¬                  ¦
¦      ¦           ¦граИНАоциты 5 L-, аллогенные 6 L-, аутологичные 7 L-                  ¦
¦      ¦           ¦                                -¬           -¬                       ¦
¦      ¦           ¦4.2. Заготовка: цельная кровь 1 L-, аферез 2 L-                       ¦
¦      ¦           ¦                                       -¬              -¬             ¦
¦      ¦           ¦4.3. Характеристики: лейкофильтрация 1 L-, отмывание 2 L-,            ¦
¦      ¦           ¦                        -¬              -¬             -¬             ¦
¦      ¦           ¦индивидуальный подбор 3 L-, облучение 4 L-, карантин 5 L-,            ¦
¦      ¦           ¦                                                                      ¦
¦      ¦           ¦другое 6 ________________ (указать)                                   ¦
+------+-----------+----------------------------------------------------------------------+
¦5     ¦Клинические¦5.1. До переливания: температура 1 _____, АД 2 _____, пульс 3 _____,  ¦
¦      ¦признаки   ¦гемоглобинурия 4 _____, аритмия 5 ____, другое 6 _____________________¦
¦      ¦осложнения ¦5.2. После переливания: температура 1 ____, АД 2 ____, пульс 3 _____, ¦
¦      ¦           ¦гемоглобинурия 4 _____, аритмия 5 ____, другое 6 ___________ (указать)¦
¦      ¦           ¦                                -¬          -¬        -¬         -¬   ¦
¦      ¦           ¦5.3. Симптомы (I): дискомфорт 1 L-, озноб 2 L-, зуд 3 L-, сыпь 4 L-,  ¦
¦      ¦           ¦           -¬            -¬           -¬                              ¦
¦      ¦           ¦краснота 5 L-, желтуха 6 L-, другое 7 L- __________________ (указать) ¦
¦      ¦           ¦                                      -¬                    -¬        ¦
¦      ¦           ¦5.4. Симптомы (II): боль в пояснице 1 L-, боль в гр./жив. 2 L-,       ¦
¦      ¦           ¦                -¬           -¬        -¬        -¬                   ¦
¦      ¦           ¦тошнота/рвота 3 L-, одышка 4 L-, ОПН 5 L-, шок 6 L-, потеря сознания  ¦
¦      ¦           ¦  -¬           -¬                                                     ¦
¦      ¦           ¦7 L-, другое 8 L- __________________________________________ (указать)¦
¦      ¦           ¦                                         -¬                       -¬  ¦
¦      ¦           ¦5.5. Симптомы (III): положительный ПАТ 1 L-, гипербилирубинемия 2 L-, ¦
¦      ¦           ¦                        -¬                                 -¬         ¦
¦      ¦           ¦повыш. АЛТ (> 2 норм) 3 L-, рефрактерность к тромбоцитам 4 L-,        ¦
¦      ¦           ¦другое 5 _______________ (указать)                                    ¦
+------+-----------+----------------------------------------------------------------------+
¦6     ¦Осложнения ¦                             -¬                            -¬         ¦
¦      ¦           ¦6.1. Иммунные: гемолиз АВО 1 L-, гемолиз другие антитела 2 L-,        ¦
¦      ¦           ¦                                         -¬        -¬                 ¦
¦      ¦           ¦иммунизация по эритроцитам, в т.ч. HLA 3 L-, НРА 4 L-; граИНАоцитам,  ¦
¦      ¦           ¦             -¬            -¬                         -¬              ¦
¦      ¦           ¦в т.ч. IgA 5 L-; пурпура 6 L-, аллергия (умеренная) 7 L-, анафилаксия ¦
¦      ¦           ¦  -¬          -¬                                                      ¦
¦      ¦           ¦8 L-, СТОПЛ 9 L-                                                      ¦
¦      ¦           ¦                     -¬        -¬        -¬        -¬           -¬    ¦
¦      ¦           ¦6.2. Инфекции: ВИЧ 1 L-, ВГВ 2 L-, ВГС 3 L-, ЦМВ 4 L-, другая 5 L-    ¦
¦      ¦           ¦________________________ (указать)                                    ¦
¦      ¦           ¦                                      -¬            -¬                ¦
¦      ¦           ¦6.3. Другие: фебрильн. негемолитич. 1 L-, ПТ БТПХ 2 L-, отек легких   ¦
¦      ¦           ¦  -¬                -¬                                                ¦
¦      ¦           ¦3 L-, гемосидероз 4 L-                                                ¦
+------+-----------+----------------------------------------------------------------------+
¦7     ¦Степень    ¦                    -¬                                              -¬¦
¦      ¦тяжести    ¦7.1. Субклиническая L-               7.4. Дительная утрата трудосп. L-¦
¦      ¦осложнения ¦                                 -¬                        -¬         ¦
¦      ¦           ¦7.2. Умеренная, без угрозы жизни L-   7.5. Летальный исход L-         ¦
¦      ¦           ¦                                -¬                                    ¦
¦      ¦           ¦7.3. Умеренная, с угрозой жизни L-                                    ¦
+------+-----------+----------------------------------------------------------------------+
¦8     ¦Другая     ¦8.1. Анамнез, сопутствующие заболевания, исх. состояние ______________¦
¦      ¦клиническая¦8.2. Окончательный диагноз осложнения, исход _________________________¦
¦      ¦информация ¦                                                                      ¦
+------+-----------+----------------------------------------------------------------------+
¦9     ¦Ответствен-¦                                      -¬                -¬            ¦
¦      ¦ность за   ¦9.1. Ответственность: не определена 1 L-, установлена 2 L-            ¦
¦      ¦осложнение ¦                                     -¬        -¬                     ¦
¦      ¦           ¦9.2. Перелиты не те компоненты: да 1 L-, нет 2 L-                     ¦
¦      ¦           ¦9.3. Где допущена ошибка _____________________________________________¦
¦      ¦           ¦9.4. Сопутствующие нарушения _________________________________________¦
-------+-----------+-----------------------------------------------------------------------

Фамилия и подпись руководителя организации ____________________________
М.П.
Дата

Обратная сторона

Инструктивные указания:

1. Извещение заполняется врачом на каждого больного с посттрансфузионным осложнением.

2. Извещение заполняется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где выявлено посттрансфузионное осложнение.

Ответственными за достоверность заполнения являются руководители организаций здравоохранения.

3. При изменении диагноза, заполняется новое извещение и присваивается новый номер взамен предыдущего.

4. Пункты 1.3 - 1.5 заполняются при связи посттрансфузионного осложнения и какого-либо изделия медицинского назначения (пластиковой тары, устройства для переливания консерванта или ресуспендируюшего раствора).

5. Извещение направляется в территориальную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений при органе управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в течение 10 дней с момента выявления посттрансфузионного осложнения.

6. Извещение о посттрансфузионных осложнениях, повлекших угрозу для жизни пациента (летальные случаи, гемолитические осложнения, посттрансфузионные инфекции, другие тяжелые осложнения), заполняются в двух экземплярах. Второй экземпляр извещения направляется в Центральную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений Минздрава России по адресу: 123184, Москва, ул. Щукинская, дом 6, корп. 2.

Источник - Приказ Минздрава России от 16.02.2004 № 82