Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию. Учетная форма № 59-НСП/у (образец заполнения)

                                                       Учетная документация

Учетная форма N 59-НСП/у

ГКБ N 18
----------------------------         Утверждена Приказом
(наименование медицинской           Минздравсоцразвития России
организации)                  от 30 декабря 2009 г. N 1045н

Москва, ул. Барболина, д. 17
(495) 611-12-36
----------------------------
(адрес, телефон)                Представляется в государственную
инспекцию труда в субъекте
Российской Федерации по месту
нахождения медицинской организации

Извещение
о пострадавшем от несчастного случая на производстве,
обратившемся или доставленном в медицинскую организацию
Иванов Иван Иванович
1. Ф.И.О. пострадавшего: --------------------------------------------------
---      ---
2. Пол: М 1 ¦Х¦, Ж 2 ¦ ¦
---      ---
------ ------ ------------
3. Дата рождения: ¦2¦¦0¦.¦0¦¦5¦.¦1¦¦9¦¦7¦¦0¦
------ ------ ------------
4. Способ обращения в медицинскую организацию:
---                      ---                  ---
самостоятельно 1 ¦ ¦, доставлен машиной 2 ¦Х¦, доставлен     3 ¦ ¦
---  скорой помощи       ---  работодателем   ---
(его представителем)
ООО "Гротеск", Москва, ул. Южная, д. 15
5. Место работы пострадавшего: --------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(название, адрес организации)
------ ------ ------------
6. Дата обращения в медицинскую организацию: ¦2¦¦0¦.¦0¦¦3¦.¦2¦¦0¦¦1¦¦0¦
------ ------ ------------
------ ------
7. Время обращения в медицинскую организацию: ¦1¦¦0¦-¦1¦¦8¦
------ ------
------ ------ ------------
8. Дата происшедшего несчастного случая: ¦2¦¦0¦.¦0¦¦3¦.¦2¦¦0¦¦1¦¦0¦
------ ------ ------------
------ ------
9. Время происшедшего несчастного случая: ¦0¦¦9¦-¦3¦¦8¦
------ ------
открытый перелом ноги
10. Диагноз при обращении: ------------------------------------------------
---------------
___________________________________, код диагноза по МКБ-10 ¦В¦¦3¦¦4¦¦.¦¦6¦
---------------
11. Краткая информация со слов пострадавшего об обстоятельствах несчастного
упал со стремянки, ударился, не смог встать из-за боли
случая: -------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

20    марта      0      Петрова            Петрова П.П., терапевт
"--" --------- 201- г. ----------- ----------------------------------------
(дата заполнения      (подпись)     (фамилия, должность медицинского
извещения)                        работника, составившего извещение)

Источник - "Налоговый вестник: комментарии к нормативным документам для бухгалтеров", 2010, № 5