Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию. Учетная форма № 59-НСП/у

Приложение N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2009 г. N 1045н

                                                       Учетная документация

Учетная форма N 59-НСП/у

____________________________         Утверждена Приказом
(наименование медицинской           Минздравсоцразвития России
организации)                  от 30 декабря 2009 г. N 1045н
____________________________
(адрес, телефон)                Представляется в государственную
инспекцию труда в субъекте
Российской Федерации по месту
нахождения медицинской организации

Извещение
о пострадавшем от несчастного случая на производстве,
обратившемся или доставленном в медицинскую организацию

1. Ф.И.О. пострадавшего: __________________________________________________
---      ---
2. Пол: М 1 ¦ ¦, Ж 2 ¦ ¦
---      ---
------ ------ ------------
3. Дата рождения: ¦ ¦¦ ¦.¦ ¦¦ ¦.¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------ ------ ------------
4. Способ обращения в медицинскую организацию:
---                      ---                  ---
самостоятельно 1 ¦ ¦, доставлен машиной 2 ¦ ¦, доставлен     3 ¦ ¦
---  скорой помощи       ---  работодателем   ---
(его представителем)
5. Место работы пострадавшего: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(название, адрес организации)
------ ------ ------------
6. Дата обращения в медицинскую организацию: ¦ ¦¦ ¦.¦ ¦¦ ¦.¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------ ------ ------------
------ ------
7. Время обращения в медицинскую организацию: ¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦
------ ------
------ ------ ------------
8. Дата происшедшего несчастного случая: ¦ ¦¦ ¦.¦ ¦¦ ¦.¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------ ------ ------------
------ ------
9. Время происшедшего несчастного случая: ¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦
------ ------
10. Диагноз при обращении: ________________________________________________
---------------
___________________________________, код диагноза по МКБ-10 ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
---------------
11. Краткая информация со слов пострадавшего об обстоятельствах несчастного
случая: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" _________ 200_ г. ___________ ________________________________________
(дата заполнения      (подпись)     (фамилия, должность медицинского
извещения)                        работника, составившего извещение)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 30.12.2009 № 1045н