Извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства (ЛС)

Приложение к Письму от 26.07.2001 No. 291-22/91

                              ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР)
ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА (ЛС)  1

______________________________________________________________________
Наименование медицинского учреждения и имя отправителя
(почтовый адрес, тел., факс)

-----------------------------------------------------------------------------
¦I. ИНФОРМАЦИЯ О БОЛЬНОМ           ¦исход НПР (отметить 3)                  ¦
+----------------------------------+----------------------------------------+
¦ф.и.о. / или инициалы ¦возраст¦пол¦A - выздоров-¦C - без      ¦E - смерть  ¦
¦                      ¦       ¦   ¦ление без    ¦перемен      ¦возможно    ¦
¦                      ¦       ¦   ¦последствий  ¦             ¦связана с ЛС¦
+----------------------+-------+---+-------------+-------------+------------+
¦                      ¦       ¦   ¦B - выздоров-¦D - смерть   ¦F - причина ¦
¦                      ¦       ¦   ¦ление с      ¦в результате ¦смерти      ¦
¦                      ¦       ¦   ¦последствиями¦приема ЛС    ¦не известна ¦
+----------------------+-------+---+-------------+-------------+------------+
¦ОПИСАНИЕ НПР (включая данные лабораторных и др. исследований)              ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦               II. ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛС                           ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛС (торговое название, международное непатентованное         ¦
¦название, название ингредиентов, фирма - производитель)                    ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦Разовая доза    ¦Суточная доза   ¦Частота приема   ¦Способ введения        ¦
+----------------+----------------+-----------------+-----------------------+
¦                ¦                ¦                 ¦                       ¦
+----------------+----------------+-----------------+-----------------------+
¦Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР¦Да     ¦Нет     ¦Не известно ¦             ¦
¦(отметить 3)                                 ¦       ¦        ¦            ¦
+---------------------------------------------+-------+--------+------------+
¦Отмечено ли повторение НПР после повторного  ¦Да     ¦Нет     ¦Не известно ¦              ¦
¦назначения ЛС                                ¦       ¦        ¦            ¦
+---------------------------------------------+-------+--------+------------+
¦ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПЛС                                                 ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦Даты назначения (с / до)                     ¦Продолжительность терапии до ¦
¦                                             ¦начала НПР                   ¦
+---------------------------------------------+-----------------------------+
¦день  ¦месяц   ¦год  ¦день   ¦месяц   ¦год   ¦                             ¦
+------+--------+-----+-------+--------+------+-----------------------------+
¦      ¦        ¦     ¦       ¦        ¦      ¦                             ¦
+------+--------+-----+-------+--------+------+-----------------------------+
¦                      III. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛС И АНАМНЕЗ                      ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦Сопутствующие ЛС и показания к их назначению (исключая ЛС для коррекции    ¦
¦НПР). Названия ЛС, дозы, сроки назначения                                  ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦Другие данные анамнеза и факторы риска (заболевания, аллергия,             ¦
¦беременность, вредные привычки)                                            ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦                           IV. МЕРЫ КОРРЕКЦИИ НПР                          ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦Отмена ПЛС¦Снижение дозы ПЛС¦Без коррекции¦Лекарственная¦Отмена сопутствую-¦
¦          ¦                 ¦             ¦терапия НПР  ¦щих ЛС (какие ЛС  ¦
¦          ¦                 ¦             ¦(какие лекар-¦отменены)         ¦
¦          ¦                 ¦             ¦ства применя-¦                  ¦
¦          ¦                 ¦             ¦лись)        ¦                  ¦
+----------+-----------------+-------------+-------------+------------------+
¦          ¦                 ¦             ¦             ¦                  ¦
+----------+-----------------+-------------+-------------+------------------+
¦               V. ДРУГИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, ИСХОД               ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                           ¦
-----------------------------------------------------------------------------

Дата заполнения ____________      Подпись врача _________________
______________________________________________________________________

¹ Карту-извещение следует направлять в Региональные центры изучения побочных действий лекарств и/или Научный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств по адресу: 103051, Россия, г. Москва, Петровский бул., 8, тел.: 200-2791, факс: 209-68-58; 434-02-92.

Источник - Письмо Минздрава России от 26.07.2001 № 291-22/91