Извещение о перемене имени. Форма № 36

Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274

                                                          Форма No. 36
(формат 105 х 148 (мм))

Наименование органа ЗАГСа               ______________________________
________________________________            (наименование органа,

No. ____ от "__"________ ____ г.        ______________________________
которому адресовано извещение)

ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

"__"___________ ____ г.,
(дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________
______________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, собственно имя, отчество (нужное подчеркнуть) на
_____________________________________________________________________,
о чем составлена запись акта о перемене имени
No. ________ от "__"___________ ____ г.
Место государственной регистрации _______________________________
(наименование органа ЗАГСа)

______________________________________________________________________

М.П.

Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ___________________
(подпись)

Источник - Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 № 1274 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)