Извещение о непригодности к применению средств измерений

Приложение 2
к Порядку проведения
поверки средств измерений

__________________________________________________________________
(наименование органа Государственной метрологической
службы, юридического лица)

ИЗВЕЩЕНИЕ
О НЕПРИГОДНОСТИ К ПРИМЕНЕНИЮ
N ___________________

Средство измерения _______________________________________________
(наименование, тип)
__________________________________________________________________
Серия  и номер клейма предыдущей поверки (если такие серия и номер
имеются) _________________________________________________________
заводской номер __________________________________________________
принадлежащее ____________________________________________________
(наименование юридического (физического) лица)
__________________________________________________________________
поверено и на основании результатов поверки признано непригодным к
применению в     сферах      распространения      государственного
метрологического контроля и надзора.
Причина непригодности ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

________________________
(должность руководителя
подразделения)                      _________________________
(инициалы, фамилия)

Поверитель                               _________________________
(инициалы, фамилия)

"__" ____________ 19__ г.

Источник - Приказ Госстандарта России от 18.07.1994 № 125 (с изменениями и дополнениями на 2001 год)