Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами для репортажной телевизионной земной станции спутниковой связи (ЗССС). Форма № ИД-РЗС

Приложение N 2-2 к Приложению N 2 (в ред. Решения ГКРЧ при Минкомсвязи России от 11.12.2013 N 13-22-07)1

Форма ИД-РЗС

Регистрационный номер и дата регистрации (заполняется при получении)

                              Исходные данные
для подготовки заключения экспертизы возможности использования
радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости
с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными
средствами для репортажной телевизионной земной станции
спутниковой связи (ЗССС)

___________________________________________________________________________
(полное и краткое наименование юридического лица или Ф.И.О.
физического лица)

1.  Место нахождения ______________________________________________________
(для юридических лиц в соответствии с
учредительными документами)
2.  Почтовый адрес ________________________________________________________
3.  Контактная информация _________________________________________________
(номер телефона, факс, E-mail заявителя)
4.  Наименование, тип (условный шифр) ЗССС ________________________________
(указывается в соответствии
с ЕТС или сертификатом
на ЗССС)
5.  Наименование  сети,  космического  аппарата  (КА)  и  его точка стояния
(град.) _______________________________________________________________
6.  Место размещения ______________________________________________________
(область, край, республика)
7.  Назначение сети _______________________________________________________
(сеть связи общего пользования, ведомственная сеть,
внутрипроизводственная и технологическая)
8.  Основание для запроса радиочастот _____________________________________
(номер и дата решения ГКРЧ,
срок действия решения ГКРЧ,
номер выданного разрешения
на использование радиочастот
(для расширения, изменения сети))
9.  Номер  лицензии  на  деятельность  в  области  связи,  срок ее действия
_______________________________________________________________________
(заполняется при необходимости)
10. Заводской серийный номер ______________________________________________
(в случае отсутствия заводского номера ЗССС
указываются заводские номера антенн,
передатчиков и приемников)
11. Полосы радиочастот, МГц _______________________________________________
(указываются полосы частот на передачу и
на прием, выделенные решением ГКРЧ)
12. Запрашиваемые радиочастоты ____________________________________________
(указываются конкретные номиналы частот
на передачу и прием, предоставленные
владельцем (оператором) частотного
ресурса КА)
13. Классы излучения ______________________________________________________
(в соответствии с Регламентом радиосвязи)
14. Мощность  несущей  передатчика  для  каждого  класса  излучения  (дБВт)
_______________________________________________________________________
(указываются количество и типы одновременно излучаемых несущих,
их суммарная мощность на выходе передатчика)
15. ЭИИМ на несущую для каждого класса излучения, дБВт ____________________
16. Поляризация на передачу и прием _______________________________________
17. Тип антенны ___________________________________________________________
(однозеркальная/двухзеркальная; офсетная/прямофокусная)
18. Коэффициент усиления антенны, дБ ______________________________________
(указывается на передачу и прием)
19. Диаметр (размер) антенны, м ___________________________________________
(с точностью до десятых долей)

Банковские реквизиты:

Расчетный счет ____________________________________________________________
Наименование и адрес банка ________________________________________________
Кор. счет _________________________________________________________________
БИК ______ ИНН/КПП _____________ ОКВЭД ________________ ОКПО ______________
Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________
(заполняется при оплате работ
казначейством)
ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________

Подпись:

(Заявка заверяется подписью уполномоченного лица
с проставлением печати)

М.П.

Примечание: Исходные данные представляются в 1 экземпляре.

Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)