Историческая справка

Приложение 6 к Порядку оформления исторической справки

                             --------
¦ Герб ¦
¦Москвы¦
--------

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

КОМИТЕТ ПО КУЛЬТУРНОМУ НАСЛЕДИЮ ГОРОДА МОСКВЫ
(МОСКОМНАСЛЕДИЕ)
__________________________________________________________________

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

"___" _______ 20_ г.       _______________________________________
N ________________         (полное наименование лица, направившего
_______________________________________
обращение)

Настоящая  историческая  справка выполнена на основании данных
государственного        учета       объектов,       представляющих
историко-культурную ценность, по состоянию на "__" _______ 20__ г.
в соответствии с обращением ______________________________________
(указать заявителя, дату и номер
__________________________________________________________________
обращения, в соответствии с которым сформирована настоящая
__________________________________________________________________
историческая справка)
на объект ________________________________________________________
(указать охранный статус, вид, категорию и наименование
_________________________________________________________________,
объекта, включая его датировку и авторство)
расположенный ____________________________________________________
(местонахождение (адрес) объекта)
__________________________________________________________________
1. Исторические сведения об объекте: _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Характер современного использования объекта: ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3.  Перечень  информационных  источников,  использованных  при
подготовке настоящей исторической справки: _______________________
__________________________________________________________________
Приложения:
1. Акт сдачи-приемки информационной услуги от "__" ____ 20_ г.
N ______ - на ___ л.
2. Дополнительные сведения об объекте - на ____ л.

Председатель __________________________ (_______________________)
(подпись)           (расшифровка подписи)
"____" ___________ 20__ г.        М.П.

Руководитель структурного
подразделения            _____________ (________________________)
(подпись)      (расшифровка подписи)
Ответственный исполнитель _____________ (_______________________)
(подпись)    (расшифровка подписи)

Источник - Постановление Правительства Москвы от 18.07.2006 № 510-ПП (с изменениями и дополнениями на 2010 год)