Медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 сентября 2010 г. N 831н
________________________________________ (Наименование медицинской организации) ________________________________________ (адрес, телефон) --------------------------- Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ________________________________________ (номер, дата выдачи и срок действия лицензии) Медицинская справка серия _____ N ______ о допуске к управлению транспортным средством 1. Фамилия ________________________________________________________________ 2. Имя ____________________________________________________________________ 3. Отчество (при наличии) _________________________________________________ 4. Дата рождения "__" __________ ____ г. 5. Место жительства _______________________________________________________ 6. Дата выдачи медицинской справки "__" __________ 20__ г. 7. Заключение врачебной комиссии по медицинскому освидетельствованию водителей транспортных средств (кандидатов в водители)
1) Медицинские противопоказания к управлению мотоциклами, мотороллерами и другими мототранспортными средствами - имеются/отсутствуют.
Категория A
2) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 килограммов и число сидячих мест, помимо сиденья водителя, не превышает 8 - имеются/отсутствуют.
Категория B
3) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, за исключением относящихся к категории "D", разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 килограммов -имеются/отсутствуют.
Категория C
4) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, предназначенными для перевозки пассажиров и имеющими более 8 сидячих мест, помимо сиденья водителя - имеются/отсутствуют.
Категория D
5) Медицинские противопоказания к управлению составами транспортных средств с тягачом, относящимся к категориям "B", "C" или "D", которыми водитель имеет право управлять, но которые не входят сами в одну из этих категорий или в эти категории - имеются/отсутствуют.
Категория E
6) Медицинские противопоказания к управлению троллейбусом; трамваем - имеются/отсутствуют.
7) Показания к управлению транспортным средством с определенными конструктивными характеристиками - имеются/отсутствуют 1 .
8. Особые отметки _________________________________________________________ --------------- Председатель врачебной комиссии _______________________ ¦ МЕСТО ДЛЯ ¦ (Ф.И.О.) (Подпись) ¦ ФОТОГРАФИИ ¦ Члены врачебной комиссии _______________________ ¦ ¦ (Ф.И.О.) (Подпись) ¦ ¦ _______________________ ¦ ¦ (Ф.И.О.) (Подпись) ¦ ¦ ¦ ¦ Печать врачебной комиссии (медицинской организации) --------------- -------------------------------- 1 Для водителей транспортных средств (кандидатов в водители), имеющих ограниченные физические возможности (инвалидов). --------------------------------------------------------------------------- ¦9. Врач-терапевт _______________ _________________ "__" _________ 20__ г.¦ ¦ (подпись) (Ф.И.О.) (дата ¦ ¦ освидетельствования) ¦ ¦Заключение _____________________________________________________________ ¦ ¦ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦10. Врач-хирург _______________ _________________ "__" _________ 20__ г.¦ ¦ (подпись) (Ф.И.О.) (дата ¦ ¦ освидетельствования) ¦ ¦Заключение _____________________________________________________________ ¦ ¦ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦11. Врач-невролог ______________ _________________ "__" _________ 20__ г.¦ ¦ (подпись) (Ф.И.О.) (дата ¦ ¦ освидетельствования) ¦ ¦Заключение _____________________________________________________________ ¦ ¦ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦12. Врач-офтальмолог ___________ _________________ "__" _________ 20__ г.¦ ¦ (подпись) (Ф.И.О.) (дата ¦ ¦ освидетельствования) ¦ ¦Заключение _____________________________________________________________ ¦ ¦ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦13. Врач-оториноларинголог __________ ____________ "__" _________ 20__ г.¦ ¦ (подпись) (Ф.И.О.) (дата ¦ ¦ освидетельствования) ¦ ¦Заключение _____________________________________________________________ ¦ ¦ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦14. Врач-психиатр-нарколог ____________________________ ________________ ¦ ¦наркологического диспансера (кабинета) (подпись) (Ф.И.О.) ¦ ¦(дата освидетельствования) "__" ______________ 20__ г. ¦ ¦Заключение ______________________________________________________________¦ ¦ (противопоказания имеются/отсутствуют) ¦ ¦ М.П. врача М.П. медицинской организации ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦15. Врач-психиатр _____________________________________ ________________ ¦ ¦психоневрологического диспансера (кабинета) (подпись) (Ф.И.О.) ¦ ¦(дата освидетельствования) "__" ______________ 20__ г. ¦ ¦Заключение ______________________________________________________________¦ ¦ (противопоказания имеются/отсутствуют) ¦ ¦ М.П. врача М.П. медицинской организации ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 28.09.2010 № 831н
- Сведения (справка-напоминание) о состоянии исполнения контрольных поручений руководителя федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по внутренним документам
- Заявление от работника работодателю о выдаче справки по форме 2-НДФЛ "Справка о доходах физического лица"
- Сводная справка о поставках спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты неудовлетворительного качества для ОАО "РЖД"
- Сводная справка о правах субъекта на жилые помещения г. Москвы
- Сводная справка о правах субъекта на жилое помещение в многоквартирном доме г. Москвы
