Исковое заявление выгодоприобретателя, не получившего свою часть страхового возмещения, в суд общей юрисдикции о возврате причитающейся ему части страхового возмещения лицами, ее получившими

                                     В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. выгодоприобретателя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48
Гражданского процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(Ф.И.О. выгодоприобретателя,
получившего страховое возмещение)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Цена иска: ________________ рублей  2
Госпошлина: _______________ рублей  3 

Исковое заявление о возврате причитающейся выгодоприобретателю части страхового возмещения лицами, ее получившими

    "____"_______________ _____ г. произошел страховой случай при перевозке
__________________, а именно: ____________________________________________,
(Ф.И.О. пассажира)                    (описание страхового случая)
что подтверждается _________________________________, в результате которого
__________________ умер, что подтверждается ______________________________.
(Ф.И.О. пассажира)
Выгодоприобретателем     по    Договору    обязательного    страхования
ответственности от "___"_____________ _____ г. N ______ является истец, что
подтверждается ___________________________________________________________.
"__"___________ ____ г. истец обратился к _____________________________
(наименование страховщика)
с заявлением  о  выплате  страхового  возмещения,  однако  получил  отказ в
выплате,  поскольку  страховое возмещение  уже было выплачено  по заявлению
ответчика, что подтверждается ____________________________________________.

Согласно п. 1 ч. 3 ст. 17 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" выгодоприобретатель, который не получил свою часть страхового возмещения в связи с тем, что он предъявил требование о выплате страхового возмещения после выплаты страхового возмещения другим лицам, не утрачивает свое право на причитающуюся ему часть страхового возмещения и вправе требовать от лиц, получивших причитающуюся ему часть страхового возмещения, ее возврата, в том числе в судебном порядке.

Согласно п. 2 ч. 1 ст. 17 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" оставшаяся после возмещения расходов на погребение и выплаты предварительной выплаты (если такая выплата осуществлялась) часть страхового возмещения распределяется поровну между всеми выгодоприобретателями, за исключением выгодоприобретателя, вследствие умысла которого наступил страховой случай.

    Расходы на погребение ____________________ составили _____ (__________)
(Ф.И.О. пассажира)
рублей, что подтверждается _______________________________________________.
Сумма,    оставшаяся    после   возмещения   расходов   на   погребение
(и предварительной выплаты), выплаченная ответчику, составила ___ (_______)
рублей, что подтверждается _______________________________________________.
Соответственно, ______________________ имеет право на причитающуюся ему
часть страхового возмещения в размере _____ (__________) рублей.
Требование (претензию) истца от "__"__________ ___ г. N ____ о возврате
причитающейся  истцу  части  страхового возмещения  ответчик добровольно не
удовлетворил, сославшись на ______________________________________________,
(мотивы отказа)
что подтверждается _______________________________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 2 ч. 1, п. 1 ч. 3 ст. 17 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика произвести возврат причитающейся истцу части страхового возмещения в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:

1. Копия Договора обязательного страхования от "__"___________ ____ г. N _____.

2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.

3. Документы, подтверждающие смерть пассажира.

4. Копия заявления от "__"___________ ____ г. N _____ о выплате страхового возмещения.

5. Документы, подтверждающие право истца на получение страхового возмещения.

6. Документы, подтверждающие выплату страхового возмещения ответчику.

7. Документы, подтверждающие расходы на погребение.

8. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.

9. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.

10. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

11. Расчет суммы исковых требований.

12. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

13. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

14. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)