Исковое заявление в суд общей юрисдикции о возмещении вреда, причиненного жизни (или: здоровью) гражданина при исполнении обязанностей службы в полиции, а также утраченного заработка и дополнительных расходов

                                     В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель Истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
______________________________________
(наименование или Ф.И.О. лица,
ответственного за причинение вреда)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2
Госпошлина: _______________ рублей  3 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда, причиненного жизни (или: здоровью) гражданина при исполнении обязанностей службы в полиции, а также утраченного заработка и дополнительных расходов

    "__"___________ ____ г. между Истцом и Ответчиком был заключен контракт
о службе в органах внутренних дел N _____, а именно в _____________________
__________________________________________________________________________.
(указать подразделение, отдел)
"___"____________ ____ г. во время исполнения служебных обязанностей, а
именно: ____________________________________, Истцу был причинен вред жизни
(или: здоровью), а именно ________________________________________________,
(указать вред)
что подтверждается _______________________________________________________.

Согласно ____________________ ответственность за обстоятельства, повлекшие за собой причинение вреда Истцу, несет Ответчик.

В соответствии со ст. 1084 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в полиции и других соответствующих обязанностей, возмещается по правилам, предусмотренным главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации, если законом не предусмотрен более высокий размер ответственности.

В соответствии с п. 1 ст. 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации размер подлежащего возмещению утраченного потерпевшим заработка (дохода) определяется в процентах к его среднему месячному заработку (доходу) до увечья или иного повреждения здоровья либо до утраты им трудоспособности, соответствующих степени утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - степени утраты общей трудоспособности.

    В результате причинения вреда Истец утратил заработок, а именно _______
__________________________, за период _____________________ в размере _____
(указать состав заработка)
(____________) рублей, что подтверждается справкой о размере среднемесячной
заработной платы от "__"___________ ____ г. N _____.
В  соответствии  с  п.  1  ст.  1085  Гражданского  кодекса  Российской
Федерации  при  причинении  гражданину  увечья  или  ином  повреждении  его
здоровья  возмещению  подлежит  утраченный  потерпевшим  заработок (доход),
который  он  имел  либо  определенно  мог  иметь,   а  также  дополнительно
понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на
лечение,  дополнительное  питание,  приобретение лекарств,  протезирование,
посторонний  уход,  санаторно-курортное лечение,  приобретение  специальных
транспортных средств, подготовку к другой профессии,  если установлено, что
потерпевший нуждается  в этих видах помощи  и ухода  и не имеет права на их
бесплатное получение.
Также Истец понес дополнительные расходы на ___________________________
(указать дополнительные расходы)
в размере ____ (__________) рублей, что подтверждается ___________________.
На их бесплатное получение Истец не имеет права.
Требование (претензию) Истца от "___"_____________ ____ г. о возмещении
вреда, причиненного жизни (или: здоровью) Истца при исполнении обязанностей
службы в полиции, в размере _____ (__________) рублей, а также заработка за
период __________________________ и дополнительных расходов в размере _____
(_____________________) Ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на
___________________________________________ (или: осталось без ответа), что
(мотивы отказа)
подтверждается ___________________________________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 1084 - 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

1. Обязать Ответчика возместить утраченный заработок за период ____________________ в размере _____ (__________) рублей.

2. Обязать Ответчика возместить дополнительные расходы на ____________________ в размере _____ (__________) рублей.

Таким образом общий размер требований Истца составляет _____ (__________) рублей.

Приложения:

1. Копия контракта о службе в органах внутренних дел от "__"___________ ____ г. N ___.

2. Документы, подтверждающие факт причинения вреда Истцу.

3. Документы, подтверждающие размер вреда.

4. Документы, подтверждающие, что ответственность за причинение вреда Истцу несет Ответчик.

5. Документы, подтверждающие размер заработка, утраченного Истцом.

6. Документы, подтверждающие дополнительные расходы, понесенные Истцом.

7. Расчет суммы исковых требований.

8. Копия требования (претензии) Истца от "__"___________ ____ г. N _____.

9. Доказательства отказа Ответчика от удовлетворения требования (претензии) Истца.

10. Копии искового заявления и приложенных к нему документов Ответчику.

11. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

12. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N __ (если исковое заявление подписывается представителем Истца).

13. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________/____________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)