Исковое заявление в суд общей юрисдикции о возмещении заработка, утраченного вследствие причинения увечья, а также дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья

                                     В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
______________________________________
(наименование или Ф.И.О. лица,
ответственного за причинение вреда)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2
Госпошлина: _______________ рублей  3 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении заработка, утраченного вследствие причинения увечья, а также дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья

    "__"___________ ____ г. истцу при следующих обстоятельствах: __________
________________________ было причинено увечье: __________________________.
(указать увечье)

Ответственность за причинение указанного увечья несет ответчик, поскольку _________________________.

В соответствии с п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок, который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

В результате получения увечья истец потерял заработок за период ____________________ в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.

    Также  истец   понес  дополнительные  расходы   на  лечение   (вариант:
дополнительное питание,  приобретение лекарств, протезирование, посторонний
уход,  санаторно-курортное лечение,  приобретение  специальных транспортных
средств, подготовку к другой профессии) в размере ____ (__________) рублей,
а именно: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать, на что и на какие суммы были произведены расходы)
что подтверждается _______________________________________________________.
В указанных видах помощи и ухода истец нуждается и не имеет права на их
бесплатное получение, так как ____________________________________________.
Требование (претензию) истца от "___"_____________ _____ г. N _______ о
возмещении заработка,  утраченного  вследствие  причинения  увечья, а также
дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья, в размере _______
(______________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на
___________________________________________ (или: осталось без ответа), что
(мотивы отказа)
подтверждается ___________________________________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

1. Обязать ответчика возместить заработок за период ____________________, утраченный вследствие причинения увечья, в размере _____ (__________) рублей.

2. Обязать ответчика возместить дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья, в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие факт причинения вреда.

2. Документы, подтверждающие, что увечье было причинено по вине ответчика.

3. Документы, подтверждающие дополнительные расходы, понесенные истцом.

4. Документы, подтверждающие, что истец имел заработок либо определенно мог его иметь.

5. Расчет суммы исковых требований.

6. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.

7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.

8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

9. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

10. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________/____________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)