Исковое заявление в суд общей юрисдикции нетрудоспособного члена семьи сотрудника следственного комитета, находившегося на иждивении сотрудника, о погашении задолженности по выплате компенсации в виде разницы между приходившейся на его долю частью денежного содержания погибшего (умершего) сотрудника и назначенной ему пенсией по случаю потери кормильца по причине гибели (смерти) сотрудника (или: смерти уволенного со службы в следственном комитете сотрудника, наступившей вследствие причинения телесных повреждений (или: иного вреда здоровью)) в связи с исполнением служебных обязанностей

                                     В _______________________ районный суд

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. нетрудоспособного
члена семьи сотрудника)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  1 

Исковое заявление о погашении задолженности по выплате компенсации в виде разницы между частью денежного содержания погибшего (умершего) сотрудника и назначенной пенсией по случаю потери кормильца по причине гибели (смерти) сотрудника (или: смерти уволенного со службы в Следственном комитете сотрудника, наступившей вследствие причинения телесных повреждений (или: иного вреда здоровью)) в связи с исполнением служебных обязанностей ²

Истец является нетрудоспособным членом семьи сотрудника Следственного комитета _________________________ ____________________, погибшего (или: умершего) в связи с исполнением служебных обязанностей, что подтверждается _________________________.

Вариант:

Истец является нетрудоспособным членом семьи уволенного сотрудника Следственного комитета _________________________ ____________________, умершего вследствие причинения телесных повреждений (или: вреда здоровью) в связи с исполнением служебных обязанностей, а именно: _________________________, что подтверждается _________________________.

    Истец находился на иждивении _________________________________________,
(Ф.И.О. умершего сотрудника)
что подтверждается _______________________________________________________.
Жизнь и здоровье ____________________________________ были застрахованы
(Ф.И.О. умершего сотрудника)
ответчиком, что подтверждается ___________________________________________.
В соответствии  ч. 6 ст. 36  Федерального закона от 28.12.2010 N 403-ФЗ
"О Следственном комитете  Российской Федерации"  в случае  гибели  (смерти)
сотрудника  в связи  с исполнением  служебных  обязанностей  либо  в случае
смерти уволенного  со службы  в Следственного комитета сотрудника, если она
наступила  вследствие  причинения  телесных  повреждений  или  иного  вреда
здоровью в связи с исполнением им служебных обязанностей,  нетрудоспособным
членам семьи этого сотрудника,  находившимся  на его иждивении,  ежемесячно
выплачивается компенсация  в виде разницы  между  приходившейся  на их долю
частью  денежного  содержания погибшего (умершего) сотрудника и назначенной
им пенсией  по случаю потери кормильца  без учета суммы выплат,  полученных
по обязательному  государственному  личному  страхованию.  Для  определения
указанной  части  денежного  содержания  среднемесячное денежное содержание
погибшего (умершего)  сотрудника  за  вычетом доли,  приходящейся  на  него
самого, делится на число членов семьи, находившихся на его иждивении, в том
числе трудоспособных.
Разница между приходившейся  на долю истца  частью денежного содержания
______________________________ и назначенной истцу пенсией по случаю потери
(Ф.И.О. умершего сотрудника)
кормильца   без   учета   суммы   выплат,   полученных   по   обязательному
государственному личному страхованию, составляет _____ (__________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Требование (претензию) истца от "___"_____________ _____ г. N _______ о
погашении задолженности по выплате компенсации в размере _____ (__________)
ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на _______________________
(мотивы отказа)
(или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 6 ст. 36 Федерального закона от 28.12.2010 N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать с ответчика в пользу истца задолженность по выплате компенсации в виде разницы между частью денежного содержания ____________________ и назначенной истцу пенсией по случаю потери кормильца по причине гибели (смерти) ____________________ в связи с исполнением служебных обязанностей в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие статус истца как нетрудоспособного члена семьи умершего сотрудника Следственного комитета.

2. Документы, подтверждающие нахождение заявителя на иждивении у умершего сотрудника.

3. Расчет суммы исковых требований.

4. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.

5. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.

6. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

7. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

8. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)