Исковое заявление потерпевшего в суд общей юрисдикции о взыскании компенсационной выплаты с профессионального объединения страховщиков в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, в случае, если страховая выплата по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств не может быть осуществлена вследствие отсутствия договора обязательного страхования, по которому застрахована гражданская ответственность причинившего вред лица, из-за неисполнения им установленной Федеральным законом обязанности по страхованию

                                     В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование профессионального
объединения страховщиков)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Третье лицо: _________________________
(Ф.И.О. лица,
причинившего вред)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2
Госпошлина: _______________ рублей  3 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о взыскании компенсационной выплаты в счет возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевшего

    В  результате  дорожно-транспортного  происшествия,   произошедшего  по
адресу: ___________________________________________ "__"___________ ____ г.
в _____ часов _____ минут с участием следующих транспортных средств: ______
__________________________________________________________________________,
(модели, госномера, водители ТС)

был причинен вред здоровью истца, а именно: ______________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Размер причиненного вреда составил ________ (_________________) рублей,
что подтверждается: ______________________________________________________.
Решением ___________________________ от "__"___________ ____ г. N _____
(наименование органа)
причинителем  вреда  признано  третье  лицо,   гражданская  ответственность
которого  не застрахована по договору обязательного страхования гражданской
ответственности   владельцев   транспортных   средств,  что  подтверждается
_____________________________________. Вследствие чего страховая выплата не
может быть осуществлена  из-за неисполнения им обязанности по обязательному
страхованию.

Согласно пп. "г" п. 1 ст. 18 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" компенсационная выплата в счет возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевшего, осуществляется в случае, если страховая выплата по обязательному страхованию не может быть осуществлена вследствие отсутствия договора обязательного страхования, по которому застрахована гражданская ответственность причинившего вред лица, из-за неисполнения им установленной Федеральным законом от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" обязанности по страхованию.

Согласно пп. "в" п. 1 ст. 25 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" профессиональное объединение страховщиков осуществляет компенсационные выплаты потерпевшим в соответствии с учредительными документами профессионального объединения и требованиями Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

    Требование истца от "_____"________________ _______ г. об осуществлении
компенсационной  выплаты   в  счет  возмещения  вреда,  причиненного  жизни
(здоровью) потерпевшего, в размере _____ (________________) рублей ответчик
добровольно не удовлетворил, сославшись на ________________________________
(мотивы отказа)
(вариант: оставил без ответа), что подтверждается ________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь пп. "г" п. 1 ст. 18, пп. "в" п. 1 ст. 25 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать с ответчика компенсационную выплату в счет возмещения вреда, причиненного здоровью истца, в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие обстоятельства дорожно-транспортного происшествия.

2. Документы, подтверждающие причинение потерпевшему вреда и его размер.

3. Копия требования истца от "__"___________ ____ г. N _____.

4. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.

5. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику и третьему лицу, которые у них отсутствуют.

6. Расчет суммы иска.

7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

8. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)