Исковое заявление нетрудоспособного члена семьи уволенного прокурора, умершего вследствие причинения вреда его здоровью в связи с исполнением служебных обязанностей, находившегося на его иждивении, в суд общей юрисдикции о назначении и выплате компенсации в виде разницы между приходившейся на его долю частью денежного содержания погибшего (умершего) и назначенной пенсией по случаю потери кормильца

                                     В _______________________ районный суд

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. нетрудоспособного
члена семьи прокурора)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование органа
государственного страхования)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  1 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и выплате компенсации в виде разницы между приходившейся на долю нетрудоспособного члена семьи уволенного прокурора, умершего вследствие причинения ему вреда здоровью в связи с исполнением служебных обязанностей, и находившегося на его иждивении частью денежного содержания погибшего (умершего) и назначенной пенсией по случаю потери кормильца ²

    Истец является членом семьи уволенного прокурора ______________________
(Ф.И.О. умершего прокурора)
прокуратуры ________________, а именно приходится ему ____________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
"__"___________ ____ г. прокурор _________________________________ умер
(Ф.И.О. умершего прокурора)
вследствие  причинения  ему вреда здоровью  в связи с исполнением служебных
обязанностей, а именно: __________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Жизнь и здоровье ____________________________________ были застрахованы
(Ф.И.О. умершего прокурора)
ответчиком, что подтверждается ___________________________________________.
Истец находился на иждивении _____________________________________, что
(Ф.И.О. умершего прокурора)
подтверждается ___________________________________________________________.
На долю истца приходилась __________________ часть денежного содержания
______________________________________ в размере _____ (__________) рублей,
(Ф.И.О. умершего прокурора)
что подтверждается _______________________________________________________.

С "__"___________ ____ г. истцу назначена пенсия по случаю смерти кормильца в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.

В соответствии с абз. 6 п. 5 ст. 45 Федерального закона от 17.01.1992 N 2202-1 "О прокуратуре Российской Федерации" в случае гибели (смерти) прокурора в связи с исполнением служебных обязанностей, а также уволенного со службы прокурора, умершего вследствие причинения ему телесных повреждений или иного вреда здоровью в связи с исполнением служебных обязанностей, нетрудоспособным членам его семьи, находившимся на его иждивении, ежемесячно выплачивается компенсация в виде разницы между приходившейся на их долю частью денежного содержания погибшего (умершего) и назначенной им пенсией по случаю потери кормильца без учета суммы выплат, полученных по обязательному государственному личному страхованию.

На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 6 п. 5 ст. 45 Федерального закона от 17.01.1992 N 2202-1 "О прокуратуре Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика назначить и выплачивать истцу компенсацию в виде разницы между приходившейся на долю истца частью денежного содержания ____________________ и назначенной истцу пенсией по случаю потери кормильца в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие статус истца как нетрудоспособного члена семьи умершего прокурора.

2. Документы, подтверждающие наступление смерти прокурора вследствие причинения ему вреда здоровью в связи с исполнением служебных обязанностей.

3. Документы, подтверждающие нахождение заявителя на иждивении у умершего сотрудника.

4. Документы, подтверждающие размер назначенной пенсии по случаю смерти кормильца.

5. Расчет суммы исковых требований.

6. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

7. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

8. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)