Информированное согласие пациента на обследование и терапевтическое (хирургическое, ортопедическое) лечение

Образец

Информированное согласие пациента на обследование и терапевтическое (хирургическое, ортопедическое) лечение

Я, _____________________, уполномочиваю ООО "Фосбори-Флоп" (далее - Клиника), в лице врача _________________________ и/или другого специалиста, работающего в ООО "Фосбори-Флоп", осуществить мое обследование, необходимое для установления диагноза, в том числе методом рентгенографии, и лечение надлежащим образом.

Все перенесенные и сопутствующие заболевания я правдиво изложил в анкете, подписанной мною собственноручно, находящейся в моей медицинской карте, так как понимаю, что результат моего лечения зависит в том числе и от моего исходного состояния здоровья, а также анатомических особенностей моего организма.

Я понимаю и согласен, что клиника не может нести ответственность за качество ранее проведенного лечения в других медицинских учреждениях и возникновение медицинских осложнений, связанных с обострением уже имеющихся хронических воспалительных процессов при перелечивании таких зубов.

Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере и возможных последствиях медицинского вмешательства, разъяснены все возможные исходы и альтернативы предложенному медицинскому вмешательству.

Я имел возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил на них исчерпывающие ответы.

С прейскурантом цен на оказание услуг и условиями предоставления гарантийных обязательств ознакомлен.

"__" _______________ 2010 года. _____________/_______________
Ф.И.О.,   подпись пациента  6 

Источник - "Медицинское право", 2011, № 4