Информированное согласие и заявление пациента на установку имплантата

Приложение N 7 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ
НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТА

Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в _________________________________ отделении,
(наименование отделения)
получил(а)  разъяснения лечащего  врача  о  способах лечения моего
заболевания,   информацию   об   альтернативных  методах  лечения,
консервативном   и   оперативном   лечении,   а   также  установке
имплантата.
Я   проинформирован(а)   о  возможности  получения  имплантата
бесплатно   в   рамках   Программы   государственных  гарантий  по
обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью.
Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантат ____________
__________________________________________________________________
приобретенный  мной  самостоятельно   в  сторонней организации  на
добровольной основе за счет личных средств.
У  меня  нет  вопросов  по  качеству имплантата и претензий по
компенсации затраченных на его приобретение средств.
Прошу  установить  мне  приобретенный мной за счет собственных
средств имплантат.

Пациент __________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, дата, подпись пациента, его
__________________________________________________________________
родственника или законного представителя, реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы пациента)
Врач _____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача)
Согласовано ______________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)

Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 № 260-р (с изменениями и дополнениями на 2012 год)