Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н

Форма

               Информированное добровольное согласие на виды
медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных
видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие при выборе врача
и медицинской организации для получения первичной
медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"__" _________________________________________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо
законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств, на
которые  граждане  дают  информированное  добровольное  согласие при выборе
врача  и  медицинской организации для получения первичной медико-санитарной
помощи,  утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального
развития  Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован
Министерством  юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее -
Перечень),  для  получения  первичной  медико-санитарной помощи / получения
первичной  медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого
я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
__________________________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской
помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,
их  последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений, а также
предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что
я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских
вмешательств,  включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения,
за  исключением  случаев,  предусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального
закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства  Российской  Федерации,
2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения  о  выбранных  мною  лицах, которым в соответствии с пунктом 5
части  3  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана
информация   о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,  законным
представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________ _______________________________________________________________
(подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________________________________________
(подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________________ г.
(дата оформления)

Источник - Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н