Информация по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств в стационарных лечебно-профилактических учреждениях (организациях)
Приложение 3 к Письму Росздравнадзора от 27 мая 2009 г. N 01И-291/09
ИНФОРМАЦИЯ по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств в стационарных лечебно-профилактических учреждениях (организациях) ______________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) за ___________________________ 200_ г. (дата представления отчета) --------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Междуна-¦Торговое ¦Организа- ¦Объем ¦Средняя ¦Организа-¦Серия ¦ Средняя цена ¦ ¦родное ¦название ¦ция - про-¦израсходо- ¦цена одной ¦ция - по-¦лекарст-¦ одной упаковки ¦ ¦непатен-¦лекарствен-¦изводитель¦дованных ¦упаковки ¦ставщик ¦венного ¦ лекарственного ¦ ¦тованное¦ного сред- ¦лекарст- ¦средств на ¦лекарст- ¦лекарст- ¦средства¦ средства по ¦ ¦название¦ства (с ¦венного ¦закупку ¦венного ¦венного ¦ ¦ международному ¦ ¦лекарст-¦указанием ¦средства ¦лекарствен-¦средства по¦средства ¦ ¦непатентованному¦ ¦венного ¦дозировки и¦ ¦ного сред- ¦результатам¦ ¦ ¦ названию по ¦ ¦средства¦лекарствен-¦ ¦ства по ¦аукциона ¦ ¦ ¦одной дозировке ¦ ¦ ¦ной формы) ¦ ¦результатам¦(котировок)¦ ¦ ¦ и одной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аукциона ¦ ¦ ¦ ¦ лекарственной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ форме ¦ +--------+-----------+----------+-----------+-----------+---------+--------+----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ ---------+-----------+----------+-----------+-----------+---------+--------+----------------- Дополнительная информация: 1. Количество и наименования стационарных лечебно-профилактических учреждений (организаций), в которых проведен мониторинг за отчетный период ___________________________________________________________________________ 2. Суммарный объем финансирования на лекарственные средства: ______________ 3. Объем финансирования на лекарственные средства по каждому виду стационарного лечебно-профилактического учреждения (организации), прошедшего мониторинг: ____________________________________________________ Руководитель территориального управления Росздравнадзора _________ ________ М.П. (подпись) (Ф.И.О.) Исполнитель ___________ ___________ __________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) ___________ (телефон) "__" __________ 200_ г.
Источник - Письмо Росздравнадзора от 27.05.2009 № 01И-291/09
Похожие документы
- Информация об отсутствии лекарственных препаратов, подлежащих мониторингу по ассортименту и цене, в стационарных медицинских и аптечных организациях субъектов Российской Федерации
- Информация об отсутствии лекарственных средств, подлежащих мониторингу в стационарных лечебно-профилактических и аптечных учреждениях (организациях) субъектов Российской Федерации
- Информация об изменении представления табличных данных по еженедельному мониторингу о ситуации на потребительском рынке по хлебу и хлебобулочным изделиям, а также крупе и макаронным изделиям, молоку и молочным изделиям, яйцу, мясным и рыбным продуктам, сахару, овощам и фруктам
- Информация о результатах мониторинга результативности бюджетных расходов
- Анкета - форма получения информации от предприятия в рамках проведения опроса для участия в мониторинге (ежемесячная) (продолжение)