Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 октября 2011 г. N 1180н

(форма)

                        Государственный сертификат
на материнский (семейный) капитал  1

Лицевая сторона

Государственный герб Российской Федерации

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СЕРТИФИКАТ
НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

Серия MK-I                  N

Настоящим сертификатом удостоверяется, что ________________________________
(фамилия, имя,
___________________________________________________________________________
отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего
___________________________________________________________________________
личность владельца)
имеет право на получение материнского (семейного) капитала в соответствии с
Федеральным  законом  "О  дополнительных  мерах  государственной  поддержки
семей, имеющих детей" в размере ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(сумма материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)
Настоящий сертификат выдан на основании решения ___________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
выдавшего сертификат)
___________________________________________________________________________
от "__" _______________ 20__ г. N _________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата и номер решения о выдаче сертификата)

Дата выдачи сертификата "__" _______________ 20__ г.

Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда
М.П. Российской Федерации _____________/_______________________
(подпись)    (расшифровка подписи)

(штриховой код, содержащий сведения о
владельце сертификата и сумме капитала)

Оборотная сторона

1.  2   ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________________
2.  2   ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________________
3.  2   ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 18.10.2011 № 1180н