Формуляр об обращении за пенсией (рус./эст.)
Приложение 1/Lisa 1 к Соглашению между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством социальных дел Эстонской Республики от 14.07.2011
___________ N ___________ На N ______ от___________ ФОРМУЛЯР об обращении за пенсией Pensioniavalduse labivaatamise VORM --------------------------------------------------------------------------- ¦ Основание: ¦ --- ¦ ¦Договор между Российской Федерацией¦ ¦ ¦ "Назначение по договору"/ ¦ ¦и Эстонской Республикой о ¦ --- "Maaramine vastavalt lepingule" ¦ ¦сотрудничестве в области ¦ ¦ ¦пенсионного обеспечения от ¦ --- "Пересмотр по договору"/ ¦ ¦14.07.2011 ¦ ¦ ¦ "Ulevaatamine vastavalt ¦ ¦ Alus: Venemaa Foderatsiooni ja ¦ --- lepingule" ¦ ¦Eesti Vabariigi vaheline ¦ ¦ ¦pensionikindlustust kasitlev ¦ --- "Предварительный расчет по ¦ ¦koostooleping 14.07.2011 ¦ ¦ ¦ договору"/"Esialgne arvestus ¦ ¦ ¦ --- vastavalt lepingule" ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ "Перерасчет пенсии"/ ¦ ¦ ¦ --- "Pensioniumberarvutamine" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- "Перевод на другой вид пенсии"/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ "Pensioni uleviimine uhelt ¦ ¦ ¦ --- liigilt teisele" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- "Перевод назначенной пенсии"/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ "Maaratud pensioni ulekandmine" ¦ ¦ ¦ --- ¦ ------------------------------------+-------------------------------------- I. Наименование компетентного учреждения, заполнившего формуляр/ Kaesoleva vormi taitnud padeva asutuse nimetus: ___________________________ Его адрес/Asutuse aadress: ______________________________________________ _________________________________________________________________________ II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр/Padeva asutuse nimetus, kellele vorm on adresseeritud: ___________ Его адрес/Asutuse aadress: ______________________________________________ III. Сведения о лице, претендующем на установление пенсии/Andmed kindlustatud isiku kohta: Фамилия, имя, отчество/Perekonna-, ees-ja isanimi: ___________________ _________________________________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год)/Sunniaeg (kuupaev, kuu, aasta): ______ Гражданство/Kodakondsus: ________________________________________________ Пол/Sugu: _______________________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность/Isikut toendava dokumendi nimetus: ______________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Isikut toendava dokumendi rekvisiidid: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/number, seeria, kellepoolt valjastatud, valjastamise kuupaev, kehtivuse aeg) Период действия временного разрешения на проживание/Ajutise elamisloa kehtivuse aeg: с/alates ______________ по/kuni __________________ Личный код/N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/Isikukood/kohustusliku pensionikindlustuse tunnistuse nr: _____________________________/___________________________________________ Адрес места жительства (постоянного/временного)/Elukoha aadress (alaline/ajutine): на дату подачи заявления/avalduse esitamise paeval: _____________________ _________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, телефон, e-mail/tanav, maja ja korteri nr, asustatud punkt, postiindeks, telefon, e-mail) до выезда из Российской Федерации/Эстонской Республики/enne valjasoitu Vene Foderatsioonist/Eesti Vabariigist: ___________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт/tanav, maja ja korteri nr, asustatud punkt) Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не работает/Andmed tasustatava too kohta: tootab/ei toota (нужное подчеркнуть/vaja alla joonida) Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)/ Tehtava too liik (kui poordumise paeval tootab): __________________________ _________________________________________________________________________ Сведения об инвалидности/invaliidsuse-toovoimetuse seisund: группа инвалидности/invaliidsus grupp: __________________________________ дата установления инвалидности/invaliidsuse-toovoimetuse maaramise kuupaev: __________________________________________________________________ срок, на который установлена инвалидность/tahtaeg, milleni invaliidsus-toovoimetus on maaratud: _________________________________________________________________________ причина установления инвалидности/invaliidsuse-toovoimetuse maaramise pohjus: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ IV. Сведения об иждивенцах (членах семьи) лица, претендующего на установление пенсии/умершего кормильца/Andmed toitja ulalpeetavate perekonnaliikmete kohta, kes taotlevad pensioni: ----------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Родство/¦ Фамилия, ¦ Дата ¦Адрес ¦N страхового ¦ Наличие ¦Срок, на ¦ ¦п/п/¦Sugulu- ¦ имя, ¦рождения/¦прожи- ¦свидетельства¦группы инва-¦который ¦ ¦Jrk ¦saste ¦ отчество/ ¦Sunniaeg ¦вания/ ¦обязательного¦лидности, ¦установле-¦ ¦ nr ¦ ¦Perekonna-,¦ ¦Elukoha¦пенсионного ¦причина и ¦но ижди- ¦ ¦ ¦ ¦ ees-ja ¦ ¦aadress¦страхования/ ¦срок уста- ¦венство/ ¦ ¦ ¦ ¦ isanimi ¦ ¦ ¦личный код/ ¦новления ин-¦Tahtaeg, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Kohustusliku ¦валидности/ ¦milleni ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦pensionikind-¦Maaratud in-¦ulalpida- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦lustuse tun- ¦valiidsuse ¦mine on ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦nistuse nr/ ¦grupp- ¦maaratud ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦isikukoods ¦toovoimetus,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦selle pohjus¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ja tahtaeg ¦ ¦ +----+--------+-----------+---------+-------+-------------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------+-----------+---------+-------+-------------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------+-----------+---------+-------+-------------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------+-----------+---------+-------+-------------+------------+----------- V. Сведения об умершем кормильце/Andmed surnud toitja kohta Фамилия, имя, отчество/Perekonna-, ees-ja isanimi: ______________________ Дата рождения (число, месяц, год)/Sunniaeg (kuupaev, kuu, aasta): _______ Дата смерти (число, месяц, год) и возраст на дату смерти/Surma kuupaev (kuupaev, kuu, aasta) ja vanus surma kuupaeval: ___________________________ Причина смерти/Surma pohjus: ____________________________________________ Гражданство/Kodakondsus: ________________________________________________ Пол/Sugu: _______________________________________________________________ Свидетельство о смерти/Surmatunnistus: __________________________________ _________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи/number, seeria, kelle poolt valja antud, valjaandmise kuupaev) Личный код/N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/Isikukood/kohustusliku pensionikindlustuse tunnistuse nr: _____________________________/___________________________________________ Адрес места жительства (постоянного/временного) кормильца/Toitja elukoha aadress (alaline/ajutine): на дату смерти/surma kuupaeval: ________________ _________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт/tanav, maja ja korteri number, asustatud punkt) до выезда из Российской Федерации/Эстонской Республики/elukoha aadress enne valjasoitu Vene Foderatsioonist/Eesti Vabariigist: ___________________ _________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт/tanav, maja ja korteri number, asustatud punkt) VI. Реализация пенсионных прав/Pensionioiguste realiseerimine Дата подачи заявления об установлении пенсии/Pensioni maaramise kuupaev: _________________________________________________________________________ Основание установления пенсии/Pensioni maaramise alus: __________________ _________________________________________________________________________ (указываются части статей и статьи договора/Koostoolepingu paragrahvide ja paragrahvipunktide naitamisega) Вид пенсии (нужное отметить)/Pensioni liik (vajalik markida): --- --- ¦ ¦ по старости/vanaduspension ¦ ¦ на общих условиях/uldistel alustel --- --- --- ¦ ¦ на льготных условиях/досрочная пенсия/sooduspension/ennetahtaegne --- pension --- ¦ ¦ по инвалидности/invaliidsus-toovoimetuspension --- --- ¦ ¦ по случаю потери кормильца/toitjakaotuspension --- --- ¦ ¦.......................... --- Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения договаривающихся сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии и прекращения выплаты пенсии, заявитель извещен/ Avaldajat on teavitad vastutusest oigete andmete esitamisel ning kohustusest oigeaegselt teatada Lepingupoolte padevasse asutusesse olukorrast, mis toob kaasa pensioni suuruse muutumise ja pensioni valjamakse lopetamise. VII. Была ли установлена лицу пенсия до вступления договора в силу/Kas isikule on maaratud pension enne Lepingu joustumist: --- Не устанавливалась/ei ole maaratud: ¦ ¦ --- --- Установлена/on maaratud: ¦ ¦ Российской Федерацией/ --- Vene Foderatsiooni --- ¦ ¦ Эстонской Республикой/ --- Eesti Vabariigi VIII. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение застрахованного лица/Lisainformatsioon, mis mojutab (voib mojutada) kindlustatud isiku pensionikindlustust: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ IX. Прилагаемые документы/Lisadokumendid: --------------------------------------------------------------------------- ¦N п/п/¦ Наименование документа/Dokumendi nimetus ¦Количество ¦ ¦Jrk nr¦ ¦ листов/ ¦ ¦ ¦ ¦ Lehtede ¦ ¦ ¦ ¦ arv ¦ +------+------------------------------------------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+------------------------------------------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+------------------------------------------------------+------------ Руководитель компетентного учреждения договаривающейся стороны/Lepingupoole padeva asutuse volitatud esindaja ____________________ ____________________________________________________ (подпись/ allkiri) (расшифровка подписи/allakirjutaja nimi loetavalt) МП/Р.К.
1 Полученная в рамках договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения договора и не может быть передана третьим лицам.
1 Lepingu raamides saadav informatsioon on konfidentsiaalne, kasutatakse ainult Lepingu taitmise eesmargil ning ei edastata kolmandatele isikutele.
Источник - Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством социальных дел Эстонской Республики от 14.07.2011
![, заглавная страница](documents/i/10011_.gif)
- Формуляр о сведениях медицинского обследования (рус./эст.)
- Формуляр цифровой топографической карты (цифрового плана города) открытого пользования (приложение "Выходные сведения")
- Формуляр цифровой топографической карты (цифрового плана города) открытого пользования
- Формуляр учета лица в реестре владельцев магазинов беспошлинной торговли (образец)
- Формуляр уведомления о назначении пенсии (рус./эст.)