Формуляр о сведениях медицинского обследования (рус./эст.)

Приложение 3/Lisa 3 к Соглашению между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством социальных дел Эстонской Республики от 14.07.2011

              Формуляр о сведениях медицинского обследования
Meditsiinilse labivaatluse toendi vorm

Основание: Договор  между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о
сотрудничестве      в    области    пенсионного    обеспечения
от 14.07.2011.
Alus: Vene Foderatsiooni ja Eesti Vabariigi vaheline pensionikindlustust
kasitlev koostooleping 14.07.2011.

1.1. Учреждение,   которому   адресованы  данные/Asutus,  kellele  teatis
esitatakse
1.1.1. Название/Nimetus: ________________________________________________
1.1.2. Адрес/Aadress: ___________________________________________________
1.2. Личные данные обследуемого лица/Uuritava isiklikud andmed
1.2.1. Фамилия/Perekonnanimi: ___________________________________________
1.2.2. Имя/Eesnimi: _____________________________________________________
1.2.3. Дата рождения/Sunniaeg _________________ Пол/Sugu: _______________
гражданство/kodakondsus: ___________ персональный код/isikukood: ________
1.2.4. Адрес/Aadress: ___________________________________________________
1.2.5. Последняя должность/viimane ametikoht: ___________________________
1.2.6. Личный   код/isikukood/N  страхового  свидетельства  обязательного
пенсионного страхования/kohustusliku pensionikindlustuse number ___________
1.2.7. Дата обращения за установлением инвалидности: ____________________
1.3. Данные  врача, заполняющего медицинские данные/Teatise taitnud arsti
andmed
Фамилия/Perekonnanimi _____________________ Имя/Eesnimi: ________________
Адрес/Aadress: __________________________________________________________
Специализация врача/Arsti eriala ________________________________________
1.4. Учреждение,  которое   запросило  обследование/Labivaatuse  tellinud
asutuse andmed
1.4.1. Название/Nimetus _________________________________________________
1.4.2. Адрес/Aadress: ___________________________________________________
1.4.3. Печать/Pitsat: ________________ 1.4.4. Дата/Kuupaev: _____________
1.4.5. Подпись/Allkiri ___________
Фамилия, имя (обследуемого)/(Labivaadatava) Perekonnanimi, eesnimi ______
Дата/Kuupaev: _____________

2.1. Заключение,  составленное  на  основании  личного  осмотра/Otsuse on
isikliku labivaatuse pohjal teinud: _______________________________________
_________________________________________________________________________
Дата/Kuupaev: _____________
2.2. Медицинское     заключение     составил/Otsuse     aluseks     olnud
meditsiiniteatise koostas: ________________________________________________
___________________________________________________________ подпись/allkiri
Дата/Kuupaev: _____________

3. История болезни пациента/Patsiendi anamnees
3.1. Медицинская история болезни/Meditsiiniline anamnees:
3.2. Основные жалобы в настоящее время/Praegused pohikaebused
3.2.1. Врач, лечащий пациента в настоящее время/Praegune raviarst
3.3. Лечение, проводимое в настоящее время/Praegune ravi
3.4. Социальная и трудовая история/Sotsiaalne ja toohoive anamnees
3.4.1. Продолжает  ли пациент работать в настоящее время?/Kas kindlustaja
jatkab tootamist?
---           ---           ---
¦ ¦ да/jah    ¦ ¦ нет/ei    ¦ ¦ количество рабочих  часов/tootundide arv.
---           ---           ---
Место работы в настоящее время/Tegelik tookoht:
3.4.2. Несчастный    случай    на   работе/профзаболевание//Tooonnetused/
kutsehaigused:
3.4.3. Последняя должность/Viimane ametikoht
---
3.4.4. Период нетрудоспособности/Toovoimetuse periood ¦ ¦ с/alates
---
---
Работа прекращена/Too katkestanud              ¦ ¦ с/alates
---

4. Результаты/Labivaatuse tulemused:
4.1. Общее состояние/Uldseisund
Рост/Pikkus   Bec/Kaal
Bec/Toitumus:
---                         ---                         ---
¦ ¦ нормальный/             ¦ ¦ повышенный/             ¦ ¦ пониженный/
--- normaalne,              --- ulekaaluline            --- alakaaluline
Слизистая/limaskestad:
Кожа/nahk:
Психическое состояние/vaimne seisund:
Замечания/markused
4.2. Голова/pea:
4.2.1. Зрение/nagemine:
4.2.2. Слух/kuulmine:
4.2.3.Другие органы чувств/muud meeleelundid:
4.3. Горло/kael:
4.3.1. Щитовидная железа/kilpnaare:
4.3.2. Лимфоузлы/lumfisolmed:
4.3.3. Другие наблюдения/teised tahelepanekud:
4.4. Органы дыхания/hingamiselundid:
4.5. Система кровообращения/Vereringeelundkond
4.5.1. Сердце/suda
4.5.2. Пульс/pulss
4.5.3. Давление (в спокойном состоянии)/Vererohk (puhkeolekus)
4.5.4. Давление (повторное измерение)/Vererohk (teine mootmistulemus):
4.5.5. Периферические кровеносные сосуды/Perifeersed veresooned:
4.5.6. Отек/Tursed
4.5.7. ЭКГ (в спокойном состоянии)/EKG (puhkeolekus):
4.6. Брюшная полость/Koht
4.6.1. Система  пищеварения  и  связанные с ней органы/Seedeelundkond  ja
sellega seotud kohuoone organid
4.6.2. Печень/Maks
4.6.3. Селезенка/Porn
4.6.4. Эндокринная система/Endokriinsusteem
4.7. Мочеполовая система/Urogenitaalsusteem:

4. Обследование опорно-двигательной системы
(нейтрально-нулевым методом)/Liikumissusteemi hindamine
(neutral-null meetodil)

Указать  только  патологические  данные  или нормальные данные, у которых
есть  особые  характеристики  Markida  ainult  patoloogilised  leiud  voi
normileiud, mis vajavad dokumenteerimist

Позвоночник/Lulisammas

Рисунки (не приводятся)

L 90 - 0 - 90  L 40 - 0 - 90   L           L          L       L
K           K          K       K
Тазобедренный               Коленный           Пяточный
сустав                      сустав             сустав

Рисунок        Рисунок        Рисунок     Рисунок            Рисунок
(не             (не            (не        (не                (не
приводится)    приводится)    приводится) приводится)        приводится)

L              L                 L               L          L
K              K                 K               K          K
L     K                         L      K

Рисунок                                Рисунок
(не приводится)                        (не приводится)

4.8.   Опорно-двигательная   система   (если  необходимо  -  использовать
таблицу)/Liikumiselundite susteem (kasutage vajadusel tabelit)
4.8.1. Позвоночник/Lulisammas
4.8.2. Руки/Kaed:
4.8.3. Ноги/Jalad:
4.9. Состояние лимфоузлов/Lumfisolmede leid:
4.10. Неврологическое состояние/Neuroloogiline leid:
Движение (мышечный тонус)/Liikumine (lihastoonus):
---                 ---                 ---               ---
¦ ¦ норма/          ¦ ¦ негибкие/jaik   ¦ ¦ увеличен/     ¦ ¦ слабый/nork
--- isearasusteta   ---                 --- aeglustunud   ---
Ходьба /Konnak:
---                     ---
¦ ¦ норма/isearasusteta ¦ ¦ тяжелая/kohmakas
---                     ---
---
¦ ¦ повреждена правая сторона/parem pool norgenenud
---
---
¦ ¦ повреждена левая сторона/vasak pool norgenenud
---
Рефлексы/Refleksid:
4.11.  Психоаутономные  симптомы или физические симптомы психологического
происхождения/Psuhhoautonoomsed  sumptomid  voi psuhholoogilise  paritoluga
kehalised sumptomid
4.12. Другие (аллергия и т.п.)/Muud (Allergiad jms):

5. Функциональное  и другое тестирование (если необходимо)/Funktsiooni ja
muud uuringud (uuringud)
5.1. Деятельность легких/Kopsu funktsioon:
5.2. Сердечная  деятельность (тест ЭКГ под нагрузкой)/Sudame  funktsioon/
koormus EKG:
5.3. Доплер   ультрасонография   сердца  и   кровеносных  сосудов/Doppler
ultraheliuuring (suda ja veresooned)
5.4. Визуальная диагностика  (указать,  когда  проведена)/Piltdiagnostika
(palun lisage uuringu kuupaev)
5.4.1. Последнее исследование рентгена/Rontgenuuringu leid praegu
5.4.2. Предыдущее   исследование   рентгена/Varasem   leid/mujal   tehtud
rontgenuuringud
5.4.3. Ультрасонография  (брюшной полости и др.)/Ultraheli (kohupiirkonna
jne)
5.4.4. Электромагнитный    резонанс   и  др. особые  обследования/MRI  jt
eriuuringud
5.5. Лабораторные исследования/Laborianaluuside tulemused:
5.6. Другие исследования/Muud uuringud:

6. Дополнительные    данные    для    других   исследований   специалиста
(заполняется,   только   если   существенно)/Lisaleht   muude  eriuuringute
tulemusteks taita ainult juhul, kui on asjakohane):

7. Диагноз/Diagnoos:

---------------------------------------------------------------------------
¦           ¦            ¦           ¦           ¦            ¦           ¦
+-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+
¦           ¦            ¦           ¦           ¦            ¦           ¦
+-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+
¦           ¦            ¦           ¦           ¦            ¦           ¦
+-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+
¦           ¦            ¦           ¦           ¦            ¦           ¦
+-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+
¦           ¦            ¦           ¦           ¦            ¦           ¦
------------+------------+-----------+-----------+------------+------------

8. Заключение/Kokkuvote:
Течение болезни/Haiguskaik:
Ущерб здоровью/Tervisekahjustus:
Функциональные недостатки/Funktsioonipiirangud:
Ограничение трудоспособности/Toovoime piirangud:
Сравнительно   с   предыдущими  данными  от/Vordlus   varasema  teatisega
(kuupaevaga)
---                         ---                        ---
¦ ¦ улучшение/              ¦ ¦ ухудшение/             ¦ ¦ без изменения/
--- paranenud               --- halvenenud             --- muutusteta

9. Застрахованное  лицо  может  регулярно осуществлять работу/Kindlustatu
on endiselt voimeline tegema jargmist tood:
---
Тяжелую/Rasket           ¦ ¦
---
---
Средней тяжести/Keskmist ¦ ¦
---
---
Легкую/Kerget            ¦ ¦
---

10. Необходимо учитывать следующие ограничения/Arvestada tuleb jargnevalt
toodud piirangutega:
Работа  не  может  быть связана с/Tood tohib teha ainult tingimustes, kus
puudub:
---                     ---
Влажностью/Niiskus                         ¦ ¦  Холодом/Kulm       ¦ ¦
---                     ---
---                     ---
Жарой/Kuumus                               ¦ ¦  Шумом/Mura         ¦ ¦
---                     ---
---                     ---
Табачным дымом, газом, паром/suits, gaas,  ¦ ¦  Ночной работой/    ¦ ¦
aur                                        ---  Oovahetus          ---
---                     ---
Постоянным перемещением/Vahetustega        ¦ ¦  Работой на высоте/ ¦ ¦
---  Kukkumisoht        ---
---
Частыми наклонами, переносом тяжестей/Sageda kummardamisega        ¦ ¦
---
---
Поднятием по лестницам/Liikumine kaldteel, ronimine treppidel      ¦ ¦
---

Работу  можно  осуществлять  только  в  следующих условиях/Tood voib teha
ainult alltoodud tingimustel:
---
Только в положении сидя/Ainult istuvas asendis                        ¦ ¦
---
---
С доп. перерывами/Ainult taiendavate puhkepausidega                   ¦ ¦
---
---
В помещении/Ainult siseruumides                                       ¦ ¦
---
количество     и    продолжительность    перерывов/(lisaks    tavalistele
puhkepausidele) puhkepauside arv ja kestus
---
Подвижная работа/Eri kehaasendites tootamine                          ¦ ¦
---
---
Без установления рабочего времени/Too ainult olulise ajalise surveta  ¦ ¦
---
---
Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием/                   ¦ ¦
Too, kus vahelduvalt saab istuda, liikuda, seista                     ---

Трудовая   деятельность   застрахованного   лица  ограничена  в  связи  с
ограниченными  возможностями   органов  чувств,  рук   и  д.п./Toovoime  on
vahenenud,  sest  kindlustatu saab oma kasi/meeleelundeid jne kasutada vaid
piiratud ulatuses

Есть аллергия/on allergiline

11. Дополнительные вопросы/Lisakusimused
11.1.  Может  ли  застрахованное  лицо  работать  с  видеоэкраном?/
Kas kindlustatu tohib kasutada toos kuvarit?
---                      ---
Да/Jah ¦ ¦               Нет/Ei ¦ ¦
---                      ---
Если    нет,  указать  конкретную  причину/Kui  vastus   on  'Ei',  palun
tapsustage pohjus:
11.2. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность без
посторонней  помощи  на  рабочем  месте?/Kas  kindlustatu  saab tootada oma
tookohas ilma korvalabita?
---                      ---
Да/Jah ¦ ¦               Нет/Ei ¦ ¦
---                      ---
Если    нет,  указать  конкретную  причину/Kui   vastus  on  'Ei',  palun
tapsustage pohjus:
11.3. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность без
посторонней  помощи  дома?/Kas   kindlustatu  saab  tootada  oma kodus ilma
teise kovalabita?
---                      ---
Да/Jah ¦ ¦               Нет/Ei ¦ ¦
---                      ---
Если   нет,  указать  конкретную   причину/Kui   vastus  on  'Ei',  palun
tapsustage pohjus:
11.4.  Может  ли  застрахованное  лицо  работать  полный  рабочий день по
прежнему  месту   работы?/Kas   kindlustatu  saab  tootada taistooajaga oma
endises ametis
---                      ---
Да/Jah ¦ ¦               Нет/Ei ¦ ¦
---                      ---
Если  нет,  указать  минимальную продолжительность рабочего времени (часы
или  %  рабочего времени)/Kui vastus  on 'Ei', palun tapsustage maksimaalne
tooaeg (tootundide arvuna voi protsentuaalselt paevas).
11.5.  Может  ли  работать в облегченных условиях?/Kas  isik on voimeline
tegema tood, kui seda on kohandatud vastavalt terviseseisundile?
---                      ---
Да/Jah ¦ ¦               Нет/Ei ¦ ¦
---                      ---
Если  да, указать эти условия/Kui vastus on 'Jah', palun tooge kohandatud
too naiteid:
11.6.  Может  ли работать в облегченных условиях полный рабочий  день/Kas
isik on voimeline tegema kohandatud tood taistooajaga?
---                      ---
Да/Jah ¦ ¦               Нет/Ei ¦ ¦
---                      ---
Если   нет,   указать  максимальную  продолжительность  рабочего  времени
(количество   часов  или  %  рабочего  времени)/Kui   vastus on 'ei', palun
tapsustage  maksimaalne  tooaeg  (tootundide  arvuna  voi  protsentuaalselt
paevas)
11.7.   Инвалидность   установлена  в  соответствии  с  законодательством
государства    места   жительства/Toovoimetus  eelmise  tookoha  suhtes  on
vastavalt elukohariigi seadustele.
---                             ---
¦ ¦ полностью/taielik           ¦ ¦ частично/osaline
---                             ---
Указать группу/Naidata invaliidsusgrupp
11.8. Срок, на который установлена инвалидность/Toovoimetuse kestus
(a) пожизненно с/elugaegselt alates
(b) на период с/perioodil alates    по/kuni
11.9. Возможно  ли улучшение нынешнего состояния здоровья/Kas on voimalik
terviseseisundi paranemine?
---                      ---
Да/Jah ¦ ¦               Нет/Ei ¦ ¦
---                      ---
Нет возможности ответить/Ei ole voimalik vastata
Если да, указать  необходимые мероприятия/Kui vastus on "jah", naidat ara
tegevused:
11.10.  Возможно  восстановить трудоспособность/Kas toovoimet on voimalik
parandada jargmiste abivahenditega
медицинскими упражнениями/meditsiiniline noustamine
профессиональным обучением/kutsealane noustamine
---                      ---
Да/Jah ¦ ¦               Нет/Ei ¦ ¦
---                      ---
Нет возможности ответить/Ei ole voimalik vastata
Если да, указать необходимые мероприятия/Kui vastus on "jah", naidata ara
tegevused:

12. Необходимо ли повторное обследование в будущем?/Kas tulevikus on vaja
labivaatust korrata?
---                      ---
Да/Jah ¦ ¦               Нет/Ei ¦ ¦
---                      ---
Если да, указать дату/Kui vastus on 'jah', palun tapsustage ajaliselt:
_________________________________________________________________________
Подпись врача/Arsti allkiri                  Печать/Pitsat

Источник - Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством социальных дел Эстонской Республики от 14.07.2011