Формуляр о назначении пенсии. Вариант 2
Приложение 1 к Временному порядку
ФОРМУЛЯР о назначении пенсии 1 I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны по месту жительства заявителя Дата подачи заявления о назначении пенсии _________________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________ Гражданство _______________________________________________________________ Пол _______________________________________________________________________ Паспортные данные: номер, серия, кем выдан, дата выдачи ______________________________________ ___________________________________________________________________________ N свидетельства государственного социального страхования/N страхового свидетельства государственного пенсионного страхования ____________________ ____________________________________/______________________________________ Адрес места жительства на момент заполнения заявления _____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации; Республики (нужное подчеркнуть) Беларусь __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Пенсию (нужное отметить): назначить: --- --- --- ¦ ¦ по старости (возрасту) (¦ ¦ на общих условиях, ¦ ¦ на льготных --- --- --- условиях) --- ¦ ¦ по инвалидности --- Сведения об инвалидности: группа инвалидности (степень ограничения способности к трудовой деятельности) _____________________________________________________________ дата установления инвалидности ____________________________________________ срок, на который установлена инвалидность _________________________________ причина установления инвалидности _________________________________________ --- ¦ ¦ за выслугу лет (для Республики Беларусь) --- --- ¦ ¦ по случаю потери кормильца --- Сведения об умершем кормильце (при назначении и выплате пенсии по случаю потери кормильца): Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ возраст на дату смерти ____________________________________________________ дата смерти, причина смерти _______________________________________________ Сведения о нетрудоспособных членах семьи __________________________________ (количество) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Фамилия, ¦ Дата ¦ Степень ¦ Причина ¦Срок, на который ¦ ¦ имя, ¦рождения ¦ родства ¦ нетрудоспособности ¦ установлено ¦ ¦ отчество ¦ ¦ ¦ ¦ иждивенчество ¦ +------------+---------+----------+---------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+----------+---------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+----------+---------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------+----------+---------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+---------+----------+---------------------+------------------ --- ¦ ¦ работает --- --- ¦ ¦ не работает --- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Категории граждан ¦ Наименование документа, ¦ ¦ ¦ подтверждающего отнесение к ¦ ¦ ¦ определенной категории граждан ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Герои Советского Союза, Герои ¦ ¦ ¦Российской Федерации, Герои Беларуси, ¦ ¦ ¦лица, награжденные орденом Славы трех ¦ ¦ ¦степеней, орденом Трудовой Славы трех ¦ ¦ ¦степеней, орденом "За службу Родине в ¦ ¦ ¦Вооруженных Силах СССР", Герои ¦ ¦ ¦Социалистического Труда ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Участники ВОВ, включая вольнонаемный ¦ ¦ ¦состав, юнг, сынов (воспитанников)¦ ¦ ¦полков ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Бывшие несовершеннолетние узники ¦ ¦ ¦фашистских концлагерей, гетто, других ¦ ¦ ¦мест принудительного содержания, ¦ ¦ ¦созданных в годы Второй мировой войны ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Находившиеся на военной службе ¦ ¦ ¦с 22.06.1941 по 03.09.1945 ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Проработавшие в годы ВОВ (22.06.1941 ¦ ¦ ¦по 09.05.1945) не менее 6 месяцев, ¦ ¦ ¦исключая время работы в районах, ¦ ¦ ¦временно оккупированных неприятелем, ¦ ¦ ¦или награжденные орденами и медалями ¦ ¦ ¦СССР за самоотверженный труд и ¦ ¦ ¦безупречную службу в тылу в годы ВОВ ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Награжденные медалью "За оборону ¦ ¦ ¦Ленинграда" и "Жителю блокадного ¦ ¦ ¦Ленинграда" ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Граждане, необоснованно ¦ ¦ ¦репрессированные по политическим ¦ ¦ ¦мотивам и впоследствии ¦ ¦ ¦реабилитированные ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Участники ликвидации последствий ¦ ¦ ¦аварии на Чернобыльской АЭС и ¦ ¦ ¦производственном объединении "Маяк" ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Ветераны подразделений особого риска ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Проживавшие постоянно в населенных ¦ ¦ ¦пунктах на территориях зон загрязнения ¦ ¦ ¦от аварий на Чернобыльской АЭС и ¦ ¦ ¦производственном объединении "Маяк", ¦ ¦ ¦сбросов радиоактивных отходов в реку ¦ ¦ ¦Теча или испытания ядерного оружия на ¦ ¦ ¦Семипалатинском полигоне ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Работавшие постоянно на территориях ¦ ¦ ¦зон загрязнения от аварий на ¦ ¦ ¦Чернобыльской АЭС и производственном ¦ ¦ ¦объединении "Маяк", сбросов ¦ ¦ ¦радиоактивных отходов в реку Теча, на ¦ ¦ ¦Семипалатинском полигоне ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------+---------------------------------- Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии по месту жительства: (нужное подчеркнуть) Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________ Вид установленной пенсии __________________________________________________ Срок, на который установлена пенсия _______________________________________ Размер установленной пенсии _______________________________________________ Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по месту жительства: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Начало ¦Окончание ¦Место ¦ Тип ¦Профессия, ¦ Основания ¦ ¦периода ¦ периода ¦работы¦местности ¦ должность ¦ внесения записей ¦ +--------+----------+------+----------+-----------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+------+----------+-----------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+----------+------+----------+-----------+------------------------ Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие после выезда на постоянное жительство в: Республику Беларусь, Российскую (нужное подчеркнуть) Федерацию _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные документы (представляются в виде приложения, нужное отметить): --- ¦ ¦ 1. Копия трудовой книжки, заверенная компетентным органом --- (организацией) Стороны. --- ¦ ¦ 2. Сведения о заработной плате. --- --- ¦ ¦ 3. Заявление о переводе назначенной пенсии, в котором указывается --- наименование банка (кредитного учреждения), место его нахождения, код банка (кредитного учреждения), N личного счета. 4. Иные документы _____________________________________________________ (указать наименование) ___________________________________________________________________________ Руководитель компетентного органа (организации) Стороны __________________________ МП подпись II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны, принявшим решение на основании формуляра Сведения о восстановлении либо отказе в восстановлении пенсии: Дата назначения пенсии ____________________________________________________ Дата восстановления пенсии ________________________________________________ Вид восстановленной пенсии ________________________________________________ Срок, на который восстановлена пенсия _____________________________________ Размер восстановленной пенсии _____________________________________________ Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по прежнему месту жительства: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Начало ¦ Окончание ¦ Место ¦ Тип ¦Профессия, ¦ Основания ¦ ¦ периода ¦ периода ¦ работы ¦местности ¦ должность ¦ внесения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ записей ¦ +------------+------------+------------+----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------------+------------+----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+------------+------------+----------+-----------+------------ Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие после выезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию; Республику (нужное подчеркнуть) Беларусь __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель компетентного органа (организации) Стороны __________________________ МП подпись
1 Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией) Стороны, в который подано заявление о назначении пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган (организацию) другой Стороны. Последний возвращает один экземпляр, в котором удостоверяет страховой (трудовой) стаж, приобретенный в соответствии со своим законодательством, в компетентный орган (организацию), который занимается ведением пенсионного дела.
Источник - Временный порядок ПФ РФ от 27.07.2007 № 2и
Похожие документы
- Формуляр на авиационный полигон. Форма № 1
- Формуляр копий документов и сведений, переданных застройщиком органу местного самоуправления для их размещения в разделе VIII информационной системы обеспечения градостроительной деятельности
- Формуляр испытания спецодежды пожарных (заводится на каждый образец спецодежды)
- Формуляр испытания спецодежды пожарных (заполняется на каждого испытателя)
- Формуляр испытаний специальной защитной одежды пожарных
