Форма заявки на проведение добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических исследований в здравоохранении (патологоанатомических исследований и патологоанатомических услуг)

Приложение 1 к Временному порядку проведения сертификации услуг в системе добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических исследований, в том числе формы основных документов, применяемых в системе

                              ФОРМА
ЗАЯВКИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОБРОВОЛЬНОЙ СЕРТИФИКАЦИИ
ПРОЦЕССОВ ВЫПОЛНЕНИЯ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В ЗДРАВООХРАНЕНИИ (ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ
УСЛУГ)

__________________________________________________________________
(наименование органа по сертификации, адрес, тел./факс)

ЗАЯВКА
на проведение сертификации в Системе добровольной
сертификации процессов выполнения патоморфологических
исследований в здравоохранении (патологоанатомических
исследований и патологоанатомических услуг)
__________________________________________________________________
(наименование заявителя)

Юридический адрес ________________________________________________
Фактический адрес ________________________________________________
Телефон ______________ Факс _________________ Телекс _____________
Банковские реквизиты _____________________________________________
__________________________________________________________________
в лице ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя)
просит  провести  добровольную  сертификацию  процессов выполнения
патоморфологических       исследований      в      здравоохранении
(патологоанатомических    исследований   и   патологоанатомических
услуг). Заявитель обязуется выполнять правила сертификации.
Дополнительные сведения __________________________________________
(сотрудник, ответственный за связь,
контактный телефон/факс)
__________________________________________________________________

Руководитель организации   ___________     _______________________
(подпись)        (инициалы, фамилия)
М.П.

Главный бухгалтер          ___________     _______________________
(подпись)        (инициалы, фамилия)

Дата

Источник - Приказ Росздравнадзора от 02.11.2005 № 2494-ПР/05