Форма заявки на проведение сертификации продукции в системе сертификации ГОСТ Р (обязательная форма)

Приложение А (обязательное) к Постановлению Госстандарта РФ от 17.03.1998 N 12 (в ред. Изменения N 4, утв. Приказом Ростехрегулирования от 12.05.2009 N 1720)

        ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПРОВЕДЕНИЕ СЕРТИФИКАЦИИ ПРОДУКЦИИ

____________________________________
наименование органа по сертификации,
____________________________________
адрес

ЗАЯВКА
НА ПРОВЕДЕНИЕ СЕРТИФИКАЦИИ ПРОДУКЦИИ В СИСТЕМЕ
СЕРТИФИКАЦИИ ГОСТ Р

__________________________________________________________________
наименование организации-изготовителя, продавца (далее -
__________________________________________________________________
заявитель),
__________________________________________________________________
код ОКПО или номер регистрационного документа
__________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя
Юридический адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
Банковские реквизиты _____________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон _________________ Факс ______________ Телекс _____________
в лице ___________________________________________________________
фамилия, имя, отчество руководителя
просит провести _____________________________________ сертификацию
обязательную (добровольную)
продукции ________________________________________________________
наименование продукции,
__________________________________________________________________
код ОК 005 (ОКП) и (или) ТН ВЭД России,
__________________________________________________________________
серийный выпуск, или партия определенного размера, или единица
_________________________________________________________________,
продукции
выпускаемой  1  по _______________________________________________
наименование и обозначение
__________________________________________________________________
документации изготовителя (стандарт, ТУ, КД, образец-эталон)
на соответствие требованиям ______________________________________
наименование и обозначение
____________________________ по схеме ____________________________
нормативных документов               номер схемы сертификации
Заявитель обязуется выполнять правила сертификации.
Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________

Руководитель организации ________________  _______________________
подпись          инициалы, фамилия

Главный бухгалтер        ________________  _______________________
подпись          инициалы, фамилия

М.П.                                    Дата

--------------------------------
1  Если   заявителем   является   продавец,  то  после  слова
"выпускаемой" записывается "изготовителем _______________________"
наименование изготовителя
далее по тексту.

Источник - Постановление Госстандарта России от 17.03.1998 № 12 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)