Форма заявки-декларации на продукцию (обязательная форма)

Приложение Б (обязательное) к Постановлению Госстандарта РФ от 17.03.1998 N 12 (в ред. Изменений N 1, утв. Постановлением Госстандарта РФ от 19.01.2000 N 6, N 4, утв. Приказом Ростехрегулирования от 12.05.2009 N 1720)

               ФОРМА ЗАЯВКИ-ДЕКЛАРАЦИИ НА ПРОДУКЦИЮ

ЗАЯВКА-ДЕКЛАРАЦИЯ

__________________________________________________________________
наименование организации-изготовителя, продавца (далее -
заявитель)
__________________________________________________________________
код ОКПО или номер регистрационного документа индивидуального
предпринимателя
__________________________________________________________________

Юридический адрес ____________________________________________
__________________________________________________________________
Банковские реквизиты _________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон ____________ Факс _____________ Телекс _______________
в лице ___________________________________________________________
фамилия, имя, отчество руководителя организации (продавца)
__________________________________________________________________
или индивидуального предпринимателя
заявляет, что продукция __________________________________________
наименование продукции, тип, марка,
__________________________________________________________________
КОД ОК-005 (ОКП) и (или) ТН ВЭД России
выпускаемая  1  по _______________________________________________
наименование и обозначение
__________________________________________________________________
документации изготовителя (стандарт, ТУ, КД, образец-эталон),
__________________________________________________________________
серийный выпуск, или партия определенного размера,
или единица продукции
соответствует требованиям ________________________________________
наименование и обозначение нормативного
__________________________________________________________________
документа, номера пунктов  2
просит выдать сертификат соответствия согласно ___________________
номер схемы
схеме на основании следующих документов __________________________
документы, подтверждающие
__________________________________________________________________
соответствие продукции требованиям нормативным документов

Руководитель организации ____________  _______________________
подпись        инициалы, фамилия
М.П.                                 Дата

Источник - Постановление Госстандарта России от 17.03.1998 № 12 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)