Форма уведомления об отказе в предоставлении лицензии

Приложение N 3

Утверждена
Приказом Роспотребнадзора
от 05.06.2006 N 147

                              ФОРМА
уведомления об отказе в предоставлении лицензии

УВЕДОМЛЕНИЕ
от "__" ____________ 20__ г. N
об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей
и  благополучия  человека  (Территориальное управление Федеральной
службы  по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека
по ___________________________________________________) уведомляет
наименование территории
__________________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование,
__________________________________________________________________
организационно-правовая форма, место нахождения,
__________________________________________________________________
включая места нахождения территориально обособленных
__________________________________________________________________
подразделений и объектов, используемых для осуществления
__________________________________________________________________
лицензируемой деятельности; для индивидуальных
предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства,
данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения
территориально обособленных подразделений и объектов,
используемых для осуществления лицензируемой деятельности)

об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на __________
__________________________________________________________________
(наименование лицензируемой деятельности с указанием
__________________________________________________________________
патогенных биологических агентов, с которыми осуществляются
__________________________________________________________________
работы, группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований;
__________________________________________________________________
видов источников ионизирующего излучения и проводимых
__________________________________________________________________
с ними работ)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

в связи с ________________________________________________________
(причины отказа в предоставлении (переоформлении)
__________________________________________________________________
лицензии, реквизиты акта проверки, условия деятельности,
__________________________________________________________________
послужившие причиной отказа)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Руководитель (заместитель руководителя)            подпись, Ф.И.О.

Источник - Приказ Роспотребнадзора от 05.06.2006 № 147 (с изменениями и дополнениями на 2007 год)