Форма удостоверения проверки знаний и допуска к огневым работам на предприятиях и в организациях электроэнергетики Российской Федерации

Приложение 2 к Инструкции о мерах пожарной безопасности при проведении огневых работ на энергетических предприятиях

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ И ДОПУСКА К РАБОТЕ

     Стр. 1                                   Стр. 2
(лицевая сторона)                  Энергетическая организация,
предприятие ___________________
Министерство                                    (наименование)
энергетики                      ______________________________
Российской                      Удостоверение N ________
Федерации                       Выдано тов. ___________________
(Ф.И.О.)
Удостоверение                    _______________________________
проверки знаний                   Должность (профессия) _________
и допуска к работе                 _______________________________
Подразделение, служба, район,
подстанция ____________________
Дата выдачи ___________ 20__ г.
Технический
руководитель _________ ________
(подпись) (Ф.И.О.)

Стр. 3

Результаты проверки знаний "Правил технической эксплуатации электрических станций и сетей Российской Федерации" и инструкций

------------------------------------------------------------------
¦  Дата  ¦ Причина  ¦ Оценка ¦Дата следующей¦Подпись председателя¦
¦проверки¦ проверки ¦        ¦   проверки   ¦     комиссии       ¦
+--------+----------+--------+--------------+--------------------+
¦        ¦          ¦        ¦              ¦                    ¦
+--------+----------+--------+--------------+--------------------+
¦        ¦          ¦        ¦              ¦                    ¦
---------+----------+--------+--------------+---------------------

Стр. 4

Результаты проверки знаний Правил техники безопасности

------------------------------------------------------------------
¦  Дата  ¦Причина ¦Квалификационная¦Оценка¦  Дата   ¦  Подпись   ¦
¦проверки¦проверки¦     группа     ¦      ¦следующей¦председателя¦
¦        ¦        ¦                ¦      ¦проверки ¦  комиссии  ¦
+--------+--------+----------------+------+---------+------------+
¦        ¦        ¦                ¦      ¦         ¦            ¦
+--------+--------+----------------+------+---------+------------+
¦        ¦        ¦                ¦      ¦         ¦            ¦
---------+--------+----------------+------+---------+-------------

Стр. 5

Результаты проверки знаний Правил пожарной безопасности

------------------------------------------------------------------
¦  Дата  ¦ Причина  ¦ Оценка ¦Дата следующей¦Подпись председателя¦
¦проверки¦ проверки ¦        ¦   проверки   ¦     комиссии       ¦
+--------+----------+--------+--------------+--------------------+
¦        ¦          ¦        ¦              ¦                    ¦
+--------+----------+--------+--------------+--------------------+
¦        ¦          ¦        ¦              ¦                    ¦
---------+----------+--------+--------------+---------------------

Стр. 6

Свидетельство на право производства специальных работ (сварочные работы, такелажные работы, обслуживание объектов, подконтрольных Госгортехнадзору России, МПС; проверка знаний других специальных правил и инструкций)

------------------------------------------------------------------
¦  Дата  ¦    Наименование   ¦Допускаются к¦Подпись председателя ¦
¦проверки¦ правил, по знанию ¦ выполнению  ¦      комиссии       ¦
¦        ¦которых проводилась¦   работ     ¦                     ¦
¦        ¦      проверка     ¦             ¦                     ¦
+--------+-------------------+-------------+---------------------+
¦        ¦                   ¦             ¦                     ¦
+--------+-------------------+-------------+---------------------+
¦        ¦                   ¦             ¦                     ¦
---------+-------------------+-------------+----------------------

Стр. 7, 8

------------------------------------------------------------------
¦     1    ¦       2        ¦       3       ¦          4         ¦
+----------+----------------+---------------+--------------------+
¦          ¦                ¦               ¦                    ¦
-----------+----------------+---------------+---------------------

Стр. 9

Данные медицинского осмотра

------------------------------------------------------------------
¦    Дата     ¦    Заключение     ¦ Подпись лица, ответственного ¦
¦   осмотра   ¦      врача        ¦     за проведение осмотра    ¦
+-------------+-------------------+------------------------------+
¦             ¦                   ¦                              ¦
+-------------+-------------------+------------------------------+
¦             ¦                   ¦                              ¦
--------------+-------------------+-------------------------------

Стр. 10

Памятка

Лица, нарушающие правила и инструкции, подвергаются внеочередной проверке знаний. Если срок очередной проверки истек, удостоверение недействительно и должно быть сдано администрации предприятия.

Во время исполнения служебных обязанностей работник должен иметь удостоверение при себе. При отсутствии удостоверения или наличии его с просроченным сроком очередной проверки знаний работник к работе не допускается.

Источник - Приказ Минэнерго РФ от 30.06.2003 № 263