Форма удостоверения к памятной медали МЧС России "Маршал Василий Чуйков"

Приложение N 3 к Положению о памятной медали МЧС России "Маршал Василий Чуйков" (введено Приказом МЧС России от 28.06.2012 N 372)

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ К ПАМЯТНОЙ МЕДАЛИ МЧС РОССИИ "МАРШАЛ ВАСИЛИЙ ЧУЙКОВ"

Лицевая сторона

---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
¦                                             Герб России                 ¦
¦                                                                         ¦
¦                                 МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО    ¦
¦                                ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ  ¦
¦                                  СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ     ¦
¦                                           СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ            ¦
¦                                                                         ¦
¦                                            УДОСТОВЕРЕНИЕ                ¦
¦                                          к памятной медали              ¦
¦                                             МЧС России                  ¦
¦                                                                         ¦
¦                                               "Маршал                   ¦
¦                                           Василий Чуйков"               ¦
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

Внутренняя сторона

---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
¦                             ___________________________________________ ¦
¦                             ___________________________________________ ¦
¦                             ___________________________________________ ¦
¦                                                                         ¦
¦                             приказом Министерства Российской Федерации  ¦
¦                             по делам гражданской обороны, чрезвычайным  ¦
¦                                 ситуациям и ликвидации последствий      ¦
¦          Рисунок                        стихийных бедствий              ¦
¦      (не приводится)                                                    ¦
¦                             от "__" ___________ 20__ г.  N ___________  ¦
¦                                                                         ¦
¦                                     награжден(а) памятной медалью       ¦
¦                                              МЧС России                 ¦
¦                                               "Маршал                   ¦
¦                                           Василий Чуйков"               ¦
¦                             ___________________________________________ ¦
¦                             (должность, воинское или специальное звание ¦
¦                             ___________________________________________ ¦
¦                                      и подпись лица, вручившего         ¦
¦                             ___________________________________________ ¦
¦                                              медаль)                    ¦
¦                                                                         ¦
¦                                М.П.                                     ¦
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Приказ МЧС России от 06.12.2010 № 620 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)