Форма удостоверения к медали МЧС России "За спасение погибающих на водах"

Приложение N 3 к Положению о медали МЧС России "За спасение погибающих на водах" (введено Приказом МЧС России от 28.06.2012 N 372)

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ К МЕДАЛИ МЧС РОССИИ "ЗА СПАСЕНИЕ ПОГИБАЮЩИХ НА ВОДАХ"

Лицевая сторона

---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
¦                                             Герб России                 ¦
¦                                                                         ¦
¦                                 МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО    ¦
¦                                ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ  ¦
¦                                  СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ     ¦
¦                                           СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ            ¦
¦                                                                         ¦
¦                                            УДОСТОВЕРЕНИЕ                ¦
¦                                              к медали                   ¦
¦                                             МЧС России                  ¦
¦                                                                         ¦
¦                                            "За спасение                 ¦
¦                                         погибающих на водах"            ¦
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

Внутренняя сторона

---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
¦                             ___________________________________________ ¦
¦                             ___________________________________________ ¦
¦                             ___________________________________________ ¦
¦                                                                         ¦
¦                             приказом Министерства Российской Федерации  ¦
¦                             по делам гражданской обороны, чрезвычайным  ¦
¦                                 ситуациям и ликвидации последствий      ¦
¦          Рисунок                        стихийных бедствий              ¦
¦      (не приводится)                                                    ¦
¦                             от "__" ___________ 20__ г.  N ___________  ¦
¦                                                                         ¦
¦                                   награжден(а) медалью МЧС России       ¦
¦                                                                         ¦
¦                                           "За спасение                  ¦
¦                                        погибающих на водах"             ¦
¦                             ___________________________________________ ¦
¦                             (должность, воинское или специальное звание ¦
¦                             ___________________________________________ ¦
¦                                      и подпись лица, вручившего         ¦
¦                             ___________________________________________ ¦
¦                                              медаль)                    ¦
¦                                                                         ¦
¦                             М.П.                                        ¦
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Приказ МЧС России от 06.12.2010 № 620 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)