Форма свидетельства об изъятии из требований Конвенции по охране человеческой жизни на море

Приложение к Международной конвенции по охране человеческой жизни на море

                         Форма свидетельства
об изъятии из требований Конвенции

СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ ИЗЪЯТИИ ИЗ ТРЕБОВАНИЙ КОНВЕНЦИИ

Государственный                                         Национальность
герб                                                   судна

Выдано  в соответствии  с постановлениями Международной конвенции
по охране человеческой жизни на море 1929 года.

---------------------------------------------------------------------
¦   N судна или его    ¦   Порт    ¦   Валовая
Название судна ¦   позывной сигнал    ¦ приписки  ¦ вместимость
-----------------+----------------------+-----------+----------------
¦                      ¦           ¦

Такое-то ............................ (название) Правительство
удостоверяет
---------------------------------------------------------------------
Я,  нижеподписавшийся ..............  (фамилия) удостоверяю,  что
вышеуказанное  судно,  в  соответствии с полномочием,  предоставленным
статьей  ................  Международной  конвенции,  упомянутой выше,
освобождается от требований  1  ..................................

--------------------------------
1   Поместить  здесь  ссылки  на  статьи  и правила  с указанием
отдельных параграфов.

Конвенции на рейсы от ............................................  до
...............................................................

* Поместить здесь условия, на *
которых выдано свидетельство об
изъятии, если такие условия имеются.

Настоящее  свидетельство  выдано  от имени ......................
.............. Правительства.
Оно сохраняет силу до ........................................
Выдано .................................... (там-то, тогда-то)
Здесь  следует  печать  или  подпись учреждения,  уполномоченного
на выдачу этого свидетельства.                                 (м. п.)
Если  свидетельство  подписано,  должен  быть  добавлен следующий
раздел:

Нижеподписавшийся  заявляет,  что  он  действительно  уполномочен
вышеупомянутым Правительством на выдачу этого свидетельства.

(Подпись)

Источник - Международная конвенция от 31.05.1929