Форма справки о дорожно-транспортном происшествии
Приложение к Приказу МВД России от 01.04.2011 N 154
(форма справки)
СПРАВКА о дорожно-транспортном происшествии ----- --- ----- ----- -------------- ¦ ¦ ¦ 201¦ ¦ г. в ¦ ¦ ¦ час. ¦ ¦ ¦ минут ¦Широта (N): ¦ Угловой штамп --+-+----------- --- --+-- --+-- ¦ ¦ органа внутренних дел +------------+ (должен содержать _____________________________________________________¦Долгота (E):¦ полные реквизиты (место дорожно-транспортного происшествия, ¦ ¦ подразделения, наименование населенного пункта, улицы, дороги, +------------+ включая адрес места на каком километре) ¦Информация о¦ расположения) _____________________________________________________¦координатах ¦ (обстоятельства происшествия, количество участников)¦места проис-¦ _____________________________________________________¦шествия (за-¦ ¦полняется на¦ ¦основании ¦ ¦данных, по- ¦ _____________________________________________________¦лученных с ¦ ¦использова- ¦ ¦нием навига-¦ ¦ционной ап- ¦ ¦паратуры ¦ ¦ГЛОНАСС или ¦ ¦ГЛОНАСС/GPS)¦ -----------------------------------------------------+------------- ----------------------------------------------------------------------------------------- --- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ВОДИТЕЛЬ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (фамилия, имя, отчество) ------- --------------- _____________________________________________________ телефон ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (место жительства) --+-+-- --+-+-+-+-+-+-- код номер _________________________________________________________________________________________ Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения: ¦ ¦ да ¦ ¦ нет +-+ +-+ Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: ¦ ¦ да ¦ ¦ нет --- --- ----------- ------------- ----------- Водительское удостоверение или временное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦A¦B¦C¦D¦E¦ разрешение: --+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-- серия номер категория (ненужное зачеркнуть) --- --- ¦ ¦ Протокол об административном ¦ ¦ Определение о возбуждении дела об --- правонарушении --- административном правонарушении --- ¦ ¦ Постановление по делу об --- административном правонарушении --- ¦ ¦ Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении --- _________________________________________________________________________________________ (существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, устанавливающая ответственность) ------- --------------------- Страховой полис: серия ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- __________________________________ (наименование страховой организации, оформившей страховой полис) государственный ---------------------------- ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО: _____________________ регистрационный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (марка, модель) знак ---+--+--+--+--+--+--+--+--- ----------------------------------- VIN ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Принадлежит: ____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации) _________________________________________________________________________________________ В результате ДТП повреждено: ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ----------------------------------------------------------------------------------------- --- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ВОДИТЕЛЬ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (фамилия, имя, отчество) ------- --------------- _____________________________________________________ телефон ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (место жительства) --+-+-- --+-+-+-+-+-+-- код номер _________________________________________________________________________________________ Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения: ¦ ¦ да ¦ ¦ нет +-+ +-+ Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: ¦ ¦ да ¦ ¦ нет --- --- ----------- ------------- ----------- Водительское удостоверение или временное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦A¦B¦C¦D¦E¦ разрешение: --+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-- серия номер категория (ненужное зачеркнуть) --- --- ¦ ¦ Протокол об административном ¦ ¦ Определение о возбуждении дела об --- правонарушении --- административном правонарушении --- ¦ ¦ Постановление по делу об --- административном правонарушении --- ¦ ¦ Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении --- _________________________________________________________________________________________ (существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, устанавливающая ответственность) ------- --------------------- Страховой полис: серия ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- __________________________________ (наименование страховой организации, оформившей страховой полис) государственный ---------------------------- ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО: _____________________ регистрационный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (марка, модель) знак ---+--+--+--+--+--+--+--+--- ----------------------------------- VIN ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Принадлежит: ____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации) _________________________________________________________________________________________ В результате ДТП повреждено: ____________________________________________________________ Приложение к справке о дорожно-транспортном происшествии: на _____ л. _________________________________________________________________________________________ (должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего справку) ----- --- ¦ ¦ ¦ 201¦ ¦ г. --+-+--------------- --- ______________________________________________________
Источник - Приказ МВД России от 01.04.2011 № 154
Похожие документы
- Форма справки о документообороте в Министерстве культуры Российской Федерации
- Форма справки об объеме документооборота в Федеральном агентстве связи
- Форма справки об оплате за электроэнергию организацией народных художественных промыслов
- Форма справки о содержании правоустанавливающих документов
- Форма справки о документообороте Федеральной службы по интеллектуальной собственности
